Olá, querido doutor e doutora! A Síndrome de Dor Lombar e Hematúria está caracterizado pela associação de dor lombar crônica ou recorrente e hematúria persistente, após exclusão de causas estruturais e infecciosas. Trata-se de uma condição rara, com impacto funcional significativo e curso clínico prolongado.
Observa-se que a dor precede frequentemente a hematúria e pode persistir mesmo na ausência de alterações estruturais detectáveis nos exames de imagem.
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O que é a Síndrome de Dor Lombar e Hematúria
A Síndrome de Dor Lombar e Hematúria é uma condição clínica caracterizada pela associação de dor lombar ou em flanco de caráter persistente ou recorrente com hematúria macroscópica, ou microscópica, na ausência de causas estruturais, infecciosas, neoplásicas ou urológicas evidentes após investigação adequada. Trata-se de um diagnóstico de exclusão, estabelecido após avaliação laboratorial, exames de imagem e, em situações selecionadas, estudo histopatológico renal.
Classificação
A síndrome de dor Lombar e Hematúria pode ser classificada conforme a presença ou ausência de doença renal subjacente identificável, após investigação clínica, laboratorial, radiológica e histopatológica.
Síndrome de Dor Lombar e Hematúria secundária
Corresponde aos casos em que há doença glomerular documentada associada aos sintomas. Nessa forma, a dor lombar e a hematúria ocorrem no contexto de alterações estruturais ou inflamatórias do parênquima renal, como glomerulopatias primárias ou secundárias, sendo a síndrome considerada uma manifestação clínica dessas condições.
Síndrome de Dor Lombar e Hematúria primária
Caracteriza-se pela ausência de alterações glomerulares ou urológicas detectáveis, mesmo após investigação completa. O diagnóstico é estabelecido quando exames laboratoriais, métodos de imagem e, quando realizados, biópsia renal não demonstram doença renal específica, mantendo-se a associação de dor lombar recorrente e hematúria persistente ou intermitente.
Fisiopatologia
Alterações glomerulares
Na forma secundária da Síndrome de Dor Lombar e Hematúria, a fisiopatologia está relacionada a lesões glomerulares estruturais ou inflamatórias, com aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de hemácias para o espaço tubular. A presença de hematúria persistente pode gerar distensão tubular e ativação de terminações nervosas renais, contribuindo para o quadro doloroso.
Instabilidade da membrana basal glomerular
Em pacientes sem glomerulopatia definida, propõe-se a existência de alterações funcionais da membrana basal glomerular, como espessamento ou adelgaçamento irregular, favorecendo sangramento microscópico recorrente. Essas alterações podem ocorrer sem repercussão significativa da função renal.
Ativação do sistema complemento e plaquetário
Estudos descrevem depósito de componentes do complemento em arteríolas renais e sinais de hiperatividade plaquetária, com liberação de mediadores pró-inflamatórios. Esses mecanismos podem contribuir para inflamação microvascular, aumento da sensibilidade nociceptiva e recorrência dos sintomas.
Obstrução tubular e distensão renal
A passagem de hemácias ou microcristais pelo túbulo renal pode ocasionar obstrução transitória, elevação da pressão intratubular e distensão da cápsula renal. Esse processo está associado à intensificação da dor lombar, principalmente durante episódios de hematúria mais intensa.
Alterações da inervação renal
Disfunções da inervação simpática renal e fenômenos de hipersensibilidade visceral são considerados fatores que podem explicar a persistência da dor, mesmo na ausência de alterações anatômicas detectáveis, contribuindo para a cronicidade do quadro clínico.
Epidemiologia e fatores de risco
A Síndrome de Dor Lombar e Hematúria é considerada uma condição rara, com número limitado de casos descritos na literatura. Observa-se predomínio no sexo feminino, com maior frequência em adultos jovens, geralmente entre a segunda e a quarta décadas de vida, embora possa ocorrer em outras faixas etárias. O início dos sintomas costuma ser insidioso, com evolução prolongada e impacto funcional relevante.
Entre os fatores de risco, destacam-se antecedentes de nefrolitíase, hematúria recorrente de causa indeterminada e histórico de doenças glomerulares, especialmente nos casos secundários. Alterações metabólicas como hipercalciúria e hiperuricosúria também são descritas com maior prevalência em parte dos pacientes.
Avaliação clínica
Dor lombar ou em flanco
A dor é o sintoma predominante, geralmente de moderada a alta intensidade, localizada na região lombar ou no ângulo costovertebral. Pode ser unilateral no início e evoluir para bilateral, com irradiação para abdome, região inguinal ou coxa. Os episódios podem ser contínuos ou recorrentes, com piora à palpação local e durante períodos de maior atividade urinária.
Hematúria
A hematúria pode se apresentar de forma macroscópica ou microscópica, persistente ou intermitente. Em muitos casos, não há correlação direta entre a intensidade da dor e o volume de sangue urinário, sendo comum a manutenção de micro-hematúria entre os episódios dolorosos.
Relação temporal entre dor e hematúria
A dor precede frequentemente a hematúria, embora ambas possam ocorrer de forma concomitante. Em alguns pacientes, os sintomas alternam-se ao longo do tempo, dificultando a identificação de um padrão clínico uniforme.
Sintomas associados
Podem estar presentes náuseas, vômitos, disúria e episódios de febre baixa, sem evidência laboratorial de infecção ativa. Sintomas urinários irritativos são menos comuns, mas podem ocorrer durante fases de exacerbação.
Impacto funcional
A evolução crônica e a intensidade dos sintomas estão associadas a limitação das atividades diárias, afastamento do trabalho e impacto significativo sobre a qualidade de vida, com maior demanda por atendimento médico e uso frequente de analgésicos.
Diagnóstico
Abordagem diagnóstica inicial
O diagnóstico da Síndrome de Dor Lombar e Hematúria é estabelecido por exclusão sistemática de causas urológicas, vasculares, infecciosas, neoplásicas e glomerulares. A avaliação inicia-se com anamnese detalhada, caracterização da dor, padrão da hematúria e exame físico, com atenção à sensibilidade no ângulo costovertebral.
Exames laboratoriais
A investigação laboratorial inclui urina tipo I para confirmação da hematúria, avaliação da morfologia eritrocitária e pesquisa de cilindros. São indicados hemograma, função renal, eletrólitos, urocultura, coagulograma e proteinúria, preferencialmente em amostra de 24 horas, para diferenciar origem glomerular de não glomerular.
Métodos de imagem
Os exames de imagem pretendem afastar causas estruturais. Utilizam-se ultrassonografia renal e tomografia computadorizada para pesquisa de nefrolitíase, massas, cistos ou alterações anatômicas. Em casos selecionados, podem ser necessários angiotomografia ou outros métodos vasculares para exclusão de compressões ou malformações.
Avaliação endoscópica
Quando persistem dúvidas diagnósticas, especialmente na presença de hematúria macroscópica, pode ser indicada cistoscopia e, em situações específicas, ureteroscopia, visando afastar lesões do trato urinário inferior e ureteral.
Papel da biópsia renal
A biópsia renal é reservada para pacientes com sinais de acometimento glomerular, como proteinúria significativa, hematúria dismórfica ou alteração da função renal. A ausência de achados histopatológicos compatíveis com glomerulopatia favorece o diagnóstico da forma primária da síndrome.
Critérios temporais
Para confirmação diagnóstica, recomenda-se a presença de dor lombar associada à hematúria de forma recorrente ou persistente por período prolongado, geralmente superior a seis meses, após exclusão adequada de outras etiologias.
Tratamento
Objetivos terapêuticos
O manejo é direcionado para alívio da dor, redução do impacto funcional e abordagem de fatores associados, já que não há um tratamento único estabelecido. Em parte dos pacientes pode ocorrer remissão espontânea ao longo do tempo, o que favorece uma estratégia inicial conservadora quando clinicamente seguro.
Tratamento conservador e farmacológico
A primeira linha costuma incluir anti-inflamatórios não esteroides e analgésicos, com escalonamento conforme intensidade e resposta. Em casos selecionados, podem ser usados adjuvantes para dor crônica, como antidepressivos e anticonvulsivantes, especialmente quando há componente neuropático. Opioides podem ser necessários em dor intensa, porém devem ser utilizados com monitorização rigorosa pelo risco de tolerância, dependência e uso prolongado.
Em pacientes com suspeita de origem glomerular ou alterações de membrana basal, inibidores da ECA podem reduzir episódios de hematúria e, em alguns casos, diminuir frequência e intensidade da dor, possivelmente por redução da pressão intraglomerular.
Medidas intervencionistas
Em dor refratária, podem ser consideradas abordagens minimamente invasivas, como neuromodulação e técnicas por radiofrequência direcionadas a vias simpáticas ou esplâncnicas, em centros com experiência. Algumas estratégias utilizam bloqueios diagnósticos para selecionar pacientes com maior chance de benefício em intervenções subsequentes.
Tratamento cirúrgico
Procedimentos cirúrgicos ficam reservados para casos altamente selecionados com dor incapacitante e refratária. As opções descritas incluem desnervação renal e autotransplante renal, com resultados variáveis e risco de complicações. Nefrectomia é considerada medida de exceção, quando não há resposta às demais alternativas e o comprometimento funcional é extremo.
Seguimento e abordagem multidisciplinar
Recomenda-se seguimento periódico com reavaliação de função renal, exames urinários e necessidade de ajuste terapêutico. Dada a associação frequente com sofrimento psíquico e cronificação da dor, a abordagem com nefrologia, urologia, dor crônica e saúde mental pode melhorar controle de sintomas, adesão e qualidade de vida.
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Referências bibliográficas
- DYNAMED. Loin pain hematuria syndrome (LPHS). Ipswich: EBSCO Information Services, 2024.
