Resumo de síndrome do túnel do carpo: diagnóstico, tratamento e mais!

Resumo de síndrome do túnel do carpo: diagnóstico, tratamento e mais!

A síndrome do túnel do carpo (STC) é a doença de compressão de nervos periféricos mais comum no mundo e com certeza irá aparecer em suas consultas. Confira os principais aspectos referentes à STC, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!

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Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à síndrome do túnel do carpo.

  • É a síndrome compressiva nervosa mais comum.
  • Os principais testes provocativos são o teste de Phalen e Tinel. 
  • E eletroneuromiografia (ENMG)  é guardada para os casos atípicos e refratários ao tratamento conservador.
  • O tratamento conservador inclui injeção com corticoides, talas e corticoide oral.
  • Pacientes com sintomas graves, ENMG sugestivo de degeneração axonal tem indicação de descompressão cirúrgica. 

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Definição da doença

A síndrome do túnel do carpo (STC) é definida pela compressão e/ou tração do nervo mediano ao nível do canal do carpo. É a mais frequente síndrome compressiva do nervo periférico mundialmente. 

Epidemiologia e fisiopatologia da síndrome do túnel do carpo

A STC é a mais frequente das síndromes compressivas, com prevalência estimada entre 4% e 5% da população, com pico de incidência entre a quarta e sexta década de vida e mais comum no sexo feminino. Um segundo pico de incidência a partir de 75 anos é relatado, também com predominância entre as mulheres.

Anatomia

O túnel do carpo é um túnel osteofibroso inextensível formado pelo ligamento transverso do carpo (retináculo flexor) superiormente e pelos ossos do carpo inferiormente. O nervo mediano, acompanhado pelos nove tendões flexores da musculatura do antebraço, deve passar por esse túnel anatômico. 

#Ponto importante: Compreender as contribuições nervosas que levam ao nervo mediano é importante para ajudar a discriminar os sintomas atribuídos ao túnel do carpo de sintomas mais proximais. 

O território sensitivo do nervo mediano ocupa a face palmar de três dedos radiais e a metade radial do dedo anular. Na face dorsal, ele compreende as duas últimas falanges dos três primeiros dedos e a metade radial do quarto. Os músculos da mão que são inervados pelo nervo mediano são o abdutor curto do polegar, o flexor curto do polegar (cabeça superficial), o oponente do polegar e o primeiro e segundo lumbricais. 

Não se espera alteração sensorial  envolvendo a eminência tenar, pois o ramo cutâneo palmar do nervo mediano passa pelo túnel do carpo, e não pelo túnel do carpo. 

A alteração sensorial (dor ou dormência) envolvendo a eminência tenar geralmente não é relatada na STC porque o ramo cutâneo palmar do nervo mediano passa pelo túnel do carpo, e não pelo túnel do carpo. 

Variações anatômicas dos ramos do nervo mediano sensitivo e motor explicam a variabilidade de apresentações anatômicas na STC. 

Nervo mediano e túnel do carpo. Crédito: Uptodate
Nervo mediano e túnel do carpo. Crédito Uptodate. 

Fisiopatologia e etiologia

Do ponto de vista fisiopatológico, uma síndrome compressiva pode criar, de maneira sequencial, problemas na microcirculação sanguínea intraneural, lesões no nível da bainha de mielina e no nível axonal e alterações no tecido conjuntivo de suporte. 

Na grande maioria dos casos, a STC é de causa idiopática. As STCs secundárias envolve condições que modifique as paredes do túnel do carpo (compressão de fora para dentro), como alterações nos ossos do carpo ou articulações próprias, ou condições que altere o conteúdo que passa pelo túnel do carpo, como tenossinovites inflamatórias e hipertrofia tenossinovial. 

Manifestações clínicas de síndrome do túnel de carpo

Classicamente a STC se manifesta como dor e parestesia (formigamento e dormência) em mãos, em território de distribuição do nervo mediano, que são os três primeiros dedos e da metade lateral do quarto dedo. São inicialmente acentuadas no período noturno, mas que com o avançar da doença ocorrem durante as horas de vigília. 

Local de parestesia em território de nervo mediano. Crédito: Uptodate

Em casos mais graves e com o avançar da doença, associado a parestesia desenvolve-se envolvimento motor, como fraqueza e atrofia muscular, resultado de extensa degeneração axonal. Os sintomas motores são fraqueza e atrofia muscular  e diminuição das habilidades em usar as mãos, como dificuldade em segurar objetos, girar chaves ou maçanetas, abotoar roupas ou abrir tampas de potes. 

O STC bilateral é comum, relatado como afetando até 65% dos pacientes. Com a progressão da doença, a perda de sensibilidade e força motora podem se espalhar proximalmente ao antebraço, parte superior do braço e às vezes ombro. Podemos ver o padrão de acometimento a partir dos sintomas na imagem abaixo:

 Crédito: adaptado Uptodate

Lista de manifestações:

  • Dor e parestesias em território de nervo mediano
  • Perda de sensibilidade 
  • Fraqueza muscular em mãos e braços 

Diagnóstico de síndrome do túnel do carpo

Não existe um padrão ouro para o diagnóstico positivo da STC, VIa de regra são cobrado nas provas as manobras provocativas de dor e parestesia em território de nervo mediano, principalmente os testes de Phalen, Tinel, compressão carpal manual e testes de elevação da mão. No entanto, a sensibilidade e a especificidade desses testes são, na melhor das hipóteses, moderadas. 

Um dos testes mais universalmente utilizados é o teste de flexão do punho introduzido por Phalen em 1951. Os pulsos devem ser mantidos em flexão com a ajuda da gravidade por 30 a 60 segundos. Dormência ou formigamento na distribuição do nervo mediano é considerado um teste positivo. 

Teste de Phalen. Crédito: Wikipédia

Outro teste bastante conhecido é o sinal de Tinel ou a percussão do nervo mediano, que consiste na realização de toque suave ou percussão ao longo do nervo mediano no punho de proximal a distal. Uma resposta positiva é registrada se o paciente percebe formigamento na distribuição do nervo mediano. 

Teste de Tinel. Crédito: Uptodate

O exame de eletroneuromiografia (ENMG) se situa após o exame clínico, mas não é indispensável para o diagnóstico de uma forma típica para indicar tratamento. Ele é recomendado em casos de dúvida diagnósticas e em casos refratários ao tratamento.

Tratamento de síndrome do túnel do carpo

Para sintomas leves a moderados,as opções de tratamento não cirúrgico eficazes para melhora a curto prazo incluem a injeção de corticoide, imobilização por órteses e corticoterapia via oral. A terapia combinada pode ser mais eficaz do que o uso de qualquer modalidade única. 

Para pacientes com STC que têm evidência eletrodiagnóstica de lesão grave e contínua do nervo mediano,a melhor opção é a descompressão cirúrgica, a menos que haja um fator precipitante temporário claro, como gravidez.  O objetivo é obter a redução da pressão intra túnel pelo aumento do volume do túnel do carpo, por causa da secção do retináculo dos flexores. 

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Referências bibliográficas:

  • Alexandre, L. F., da Silva Alves, L. ., Alves da Silva Rosário, I. R. ., Miranda Pessanha, F. ., & Ribeiro Monteiro, M. . (2021). Síndrome do túnel do carpo: uma revisão bibliográfica. Revista Científica Da Faculdade De Medicina De Campos, 16(2), 49–55. https://doi.org/10.29184/1980-7813.rcfmc.255.vol.16.n2.2021.
  • Michel Chammas, Jorge Boretto, Lauren Marquardt Burmann, Renato Matta Ramos, Francisco Carlos dos Santos Neto, Jefferson Braga Silva, Síndrome do túnel do carpo – Parte I (anatomia, fisiologia, etiologia e diagnóstico), Revista Brasileira de Ortopedia, Volume 49, Issue 5,2014,Pages 429-436, ISSN 0102-3616, https://doi.org/10.1016/j.rbo.2013.08.007.
  • PEREIRA ES, ZALCMAN I, MORI CE, AMARO JT. Síndrome do túnel do carpo: análise comparativa entre tratamento conservador e cirúrgico . Rev Bras Ortop. 1993;28(8):
  • https://www.uptodate.com/contents/carpal-tunnel-syndrome-clinical-manifestations-and-diagnosis
  • Crédito imagem destaque: Pexels
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