Olá, querido doutor e doutora! O Treponema pallidum, a bactéria causadora da sífilis, foi identificado pela primeira vez em 1905 pelos cientistas Fritz Schaudinn e Erich Hoffmann. A descoberta desse organismo foi um marco significativo na microbiologia e medicina, permitindo uma melhor compreensão e tratamento da sífilis, uma doença que afeta a humanidade por séculos.
Vem com o Estratégia MED entender a microbiologia, fisiopatologia, epidemiologia, diagnóstico e tratamento da infecção pelo Treponema pallidum. Ao final, separei uma questão de prova sobre o tema para respondermos juntos!
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Conceito de Treponema Pallidum
Treponema pallidum, a bactéria responsável pela sífilis, foi descoberta em 1905, pertence à ordem Spirochaetales e é o agente causador da sífilis. Medindo cerca de 10 a 13 mícrons de comprimento e apenas 0,15 mícrons de largura, é muito fino para ser observado diretamente por microscopia convencional, dificultando o diagnóstico.
A visualização é possível usando microscopia de campo escuro, que utiliza um condensador especial para emitir luz oblíqua. Esse método revela o T. pallidum como um organismo delicado em forma de abridor de garrafas, com espirais bem definidas e um movimento rotatório característico, além de movimentos de flexão e vaivém, características diagnósticas distintivas.
Patogênese do Treponema Pallidum
A infecção começa quando o T. pallidum penetra nos tecidos subcutâneos por pequenas abrasões. Apesar de se replicar lentamente a cada 30 horas, a bactéria evita as respostas imunológicas iniciais do hospedeiro, causando uma lesão ulcerativa chamada cancro. Durante essa fase, alguns organismos se espalham para os linfonodos regionais e se disseminam. O T. pallidum desencadeia respostas imunes celulares e humorais. Inicialmente, leucócitos polimorfonucleares infiltram a lesão, seguidos por linfócitos T.
Apesar das respostas imunes iniciais que parecem resolver o cancro primário, a disseminação das espiroquetas continua, levando à sífilis secundária ou terciária se não tratada. A resposta imune ao T. pallidum é paradoxal: embora haja uma resposta efetiva inicialmente, a disseminação bacteriana ainda ocorre.
A imunidade celular é importante para controlar a infecção tardia. A sífilis tardia é caracterizada por um período latente prolongado, sugerindo envolvimento de mecanismos imunológicos. A redução da imunidade com a idade pode permitir a reativação de treponemas em locais sequestrados, ou uma resposta imune hipersensível pode causar inflamação crônica.
Gomas, ou sífilis benigna tardia, envolvem a formação de granulomas na pele, vísceras ou outros tecidos. Já a sífilis cardiovascular afeta o arco aórtico ascendente e a valva aórtica, resultante de vasculite nos vasa vasorum. Vasculite de pequenos vasos, com infiltração de linfócitos e plasmócitos, é comum nos estágios secundários e posteriores da sífilis.
Epidemiologia do Treponema Pallidum
Em 2016, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou 19,9 milhões de casos prevalentes de sífilis em adolescentes e adultos de 15 a 49 anos, com 6,3 milhões de novos casos. A maior prevalência foi na região do Pacífico Ocidental (93 casos por 100.000 adultos), seguida pela África (46,6 casos por 100.000 adultos) e pelas Américas (34,1 casos por 100.000 adultos).
Em 2021, foram registrados 53.767 casos de sífilis primária e secundária, com um aumento de 28,6% em relação a 2020. Homens representaram cerca de 75% desses casos, especialmente entre homens que fazem sexo com homens (HSH), que foram 46% dos casos masculinos. O uso de metanfetamina e parceiros sexuais adquiridos via mídia social são fatores de risco entre HSH.
A taxa de sífilis primária e secundária entre mulheres aumentou mais de 70% desde 2012, com um aumento de 55% de 2020 a 2021. Esse aumento foi maior entre mulheres negras, seguido por hispânicas e brancas. O aumento pode estar relacionado ao maior uso de drogas, como metanfetamina e heroína.
Com o aumento de casos em mulheres, houve também um aumento nos casos de sífilis congênita, com 2.855 casos notificados em 2021, incluindo 220 natimortos e óbitos infantis.
Outras Tendências
- Alta taxa de coinfecção por HIV entre homens que fazem sexo com homens com sífilis (aproximadamente 45%);
- Maiores taxas de sífilis primária e secundária em homens de 25 a 34 anos; e
- Taxas mais altas de sífilis entre indivíduos negros, com homens negros apresentando a maior taxa (68,3 por 100.000).
Transmissão do Treponema Pallidum
O Treponema pallidum é transmitido principalmente por contato direto com lesões infecciosas durante relações sexuais. Além disso, pode atravessar a placenta, causando infecção fetal. A transmissão por transfusão de sangue é rara, pois os doadores são triados e a bactéria não sobrevive mais de 24 a 48 horas em condições de armazenamento de sangue.
A transmissão sexual ocorre ao entrar em contato com lesões abertas, como o cancro primário e certas manifestações da sífilis secundária, como manchas mucosas e condiloma lata, sendo altamente infecciosas com uma taxa de transmissão de aproximadamente 30%. Em contraste, lesões cutâneas da sífilis secundária contêm poucos treponemas e têm baixo risco de transmissão pela pele íntegra. Pacientes com sífilis latente precoce podem ser infecciosos devido a lesões recentemente ativas.
O T. pallidum pode infectar qualquer tecido que entre em contato com secreções infectadas, permitindo a transmissão por beijos ou toque em áreas com lesões ativas, como lábios, boca, mamas ou genitais. A sífilis também pode ser transmitida pelo sexo oral, como observado em homens que fazem sexo com homens (HSH).
A sífilis está associada a um maior risco de transmissão e aquisição de outras infecções sexualmente transmissíveis, como o HIV. 1 em cada 20 HSH diagnosticados com sífilis primária ou secundária foi diagnosticado com HIV em um ano após o diagnóstico de sífilis.
Manifestações Clínicas do Treponema Pallidum
Sífilis primária
A sífilis primária se manifesta inicialmente como uma lesão cutânea chamada cancro, que aparece após um período de incubação de cerca de 21 dias. Essa lesão começa como uma pápula indolor que se ulcera, formando uma úlcera com margem elevada e endurecida. Cancros geralmente ocorrem na genitália, mas podem surgir em outras áreas, como faringe e ânus. A lesão primária cicatriza espontaneamente em três a seis semanas, mesmo sem tratamento. No entanto, a infecção se dissemina sistemicamente, podendo levar a sífilis secundária e/ou tardia.
Sífilis secundária
A sífilis secundária ocorre semanas a meses após o cancro inicial em cerca de 25% dos indivíduos não tratados. Manifesta-se com uma variedade de sinais e sintomas sistêmicos, incluindo febre, mal-estar, dor de cabeça, perda de peso e linfadenopatia. A erupção cutânea é característica, frequentemente envolvendo palmas das mãos e plantas dos pés. Lesões mucosas como manchas mucosas e condiloma lata também podem ocorrer. Em pacientes com HIV, uma forma ulcerativa grave chamada “lues maligna” pode ser observada. Outros achados podem incluir alopecia, hepatite, sinovite, anormalidades renais e neurológicas, além de manifestações oculares e auditivas.
Sífilis Terciaria
A sífilis terciária pode se desenvolver anos após a infecção inicial, em cerca de 25 a 40% dos pacientes não tratados. Envolve principalmente o sistema cardiovascular, com aortite e regurgitação da valva aórtica, e o desenvolvimento de lesões granulomatosas chamadas gomas, que podem afetar pele, ossos e órgãos internos. A sífilis do sistema nervoso central (SNC), como paresia geral e tabes dorsalis, também pode ocorrer anos após a infecção inicial.
Sífilis Latente
A sífilis latente é o estágio onde o paciente está infectado pelo Treponema pallidum, confirmado por testes sorológicos, mas não apresenta sintomas. Esse estágio é diagnosticado exclusivamente com base em resultados sorológicos. A sífilis latente é dividida em precoce, se a infecção ocorreu nos últimos 12 meses, e tardia, se a infecção ocorreu há mais de 12 meses. Quando a data da infecção é desconhecida, a sífilis latente tardia é presumida.
Diagnóstico do Treponema Pallidum
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela bactéria Treponema pallidum. Devem ser testados tanto pacientes com sinais e sintomas de sífilis quanto aqueles assintomáticos em alto risco, como gestantes, para detectar a doença latente.
O diagnóstico da sífilis é geralmente feito com testes sorológicos de amostras de sangue, combinando testes não treponêmicos e treponêmicos. Um teste confirmatório é necessário após o teste inicial devido ao risco de resultados falso-positivos. Para suspeita de neurossífilis, deve-se também avaliar o líquido cefalorraquidiano.
A interpretação dos testes depende da presença ou ausência de sintomas, histórico de sífilis e estado imunológico do paciente:
- Testes não treponêmico e treponêmico positivos: Indicam infecção em pacientes sem histórico de sífilis, que devem ser tratados. Em pacientes com histórico de sífilis tratada, pode indicar nova infecção ou resposta ao tratamento.
- Teste treponêmico positivo e não treponêmico negativo: Geralmente indica um falso-positivo, especialmente durante a gravidez, infecção aguda ou condições autoimunes. Pode também ocorrer em sífilis precoce ou tardia.
- Teste não treponêmico negativo com evidência de sífilis precoce: Pode ser falso-negativo devido à formação inicial de anticorpos ou efeito pró-zona.
A sífilis latente é diagnosticada quando o paciente não apresenta sintomas clínicos, mas tem evidência sorológica de infecção. É dividida em sífilis latente precoce (infecção adquirida nos últimos 12 meses) e sífilis latente tardia (infecção adquirida há mais de 12 meses).
Identificação do Treponema pallidum
A identificação do Treponema pallidum é feita mediante métodos diretos, pois a bactéria não pode ser cultivada em laboratório. Esses métodos incluem visualização direta ou detecção em amostras clínicas:
- Microscopia de Campo Escuro e Teste de Anticorpos Fluorescentes Diretos (DFA): Embora sejam métodos eficazes para detectar o T. pallidum, a microscopia de campo escuro e o teste DFA não são amplamente disponíveis em ambientes clínicos devido à necessidade de equipamentos especializados e habilidade técnica para interpretar os resultados. Portanto, são usados principalmente como ferramentas diagnósticas alternativas.
- Teste de reação em cadeia da polimerase (PCR): laboratórios desenvolveram testes de PCR para detectar o DNA do T. pallidum em amostras clínicas. Esses testes utilizam diferentes métodos de PCR e devem ser validados em cada laboratório, pois não há kits comerciais disponíveis. A sensibilidade do PCR, especialmente em amostras de mucosas, varia entre 70% e 95%, sendo geralmente mais alta que a da microscopia de campo escuro. A especificidade é de 92% a 98%.
Tratamento do Treponema Pallidum
Sífilis precoce: para adultos com sífilis primária, secundária ou latente precoce sem neurossífilis, é recomendada uma dose única de penicilina G benzatina (2,4 milhões de unidades IM). Esse regime tem uma taxa de cura clínica superior a 90%.
Sífilis tardia: pacientes com sífilis latente tardia ou terciária (doença gomosa ou cardiovascular) sem neurossífilis devem receber penicilina G benzatina IM (2,4 milhões de unidades) uma vez por semana durante três semanas. Se uma dose for perdida por mais de 14 dias, o regime deve ser reiniciado.
Neurossífilis, sífilis ocular ou ótica: para neurossífilis, recomenda-se penicilina G intravenosa (IV). Após o curso IV, uma dose adicional de penicilina G benzatina IM pode ser administrada para tratar manifestações tardias. Para sífilis ocular ou ótica, a penicilina IV é sugerida mesmo com exame de LCR normal.
Pacientes alérgicos à penicilina: para pacientes alérgicos, recomenda-se teste alérgico seguido de dessensibilização ou reprovocação com penicilina, especialmente em grávidas e em casos de sífilis neurológica, ótica ou cardiovascular. Alternativas incluem doxiciclina e ceftriaxona.
Avaliação da resposta ao tratamento em pacientes sem HIV: devem realizar testes serológicos:
- Sífilis precoce: aos 6 e 12 meses após o tratamento.
- Sífilis tardia: aos 6, 12 e 24 meses.
Pacientes com HIV são monitorados com mais frequência. Um declínio de quatro vezes no título não treponêmico é considerado uma resposta adequada e títulos treponêmicos podem permanecer positivos por toda a vida, mesmo após tratamento bem-sucedido.
Manejo de outras ISTs e parceiros sexuais: todos os pacientes com sífilis devem ser avaliados para outras ISTs. Parceiros sexuais devem ser avaliados clínica e sorologicamente, e a necessidade de tratamento empírico depende da exposição e do estágio da infecção do parceiro.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
SP – SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SCMRP 2024 Sobre a sífilis, assinale a alternativa correta.
A. A ferida da sífilis primária acontece após 90 dias do contágio e é frequentemente causa sintomas intensos.
B. O teste rápido para sífilis está disponível apenas nos serviços especializados do SUS e são de difícil leitura.
C. A sífilis é sempre sintomática.
D. Os sinais e sintomas da sífilis secundária aparecem entre seis semanas e seis meses do aparecimento e cicatrização da ferida inicial.
E. A sífilis é sexualmente transmissível, causada pela bactéria Treponema pallidum e ocorre por contato inter-humano, embora seja frequente em animais domésticos.
Comentário da Equipe EMED: Os sinais e sintomas surgem em média entre seis semanas e seis meses após a infecção e duram em média entre quatro e 12 semanas. Portanto, alternativa D.
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Referências Bibliográficas
- Charles B. & Meredith C. Syphilis: Epidemiology, pathophysiology, and clinical manifestations in patients without HIV. UpToDate. Last updated: Dec 20, 2023.
- Charles B. & Meredith C. Syphilis: Screening and diagnostic testing. UpToDate. Last updated: Sep 27, 2022.
- Charles B. & Meredith C. Syphilis: Treatment and monitoring. UpToDate. Last updated: Dec 21, 2023.
