Olá, querido doutor e doutora! A uropatia obstrutiva é uma condição caracterizada pela dificuldade ou bloqueio do fluxo urinário, podendo ocorrer em qualquer segmento do trato urinário e afetar indivíduos em diferentes faixas etárias. O acúmulo retrógrado de urina leva a dilatação das vias urinárias e, quando persistente, compromete progressivamente a função renal.
Em crianças, as causas mais comuns são malformações congênitas, enquanto nos idosos predominam alterações prostáticas e neoplásicas.
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Conceito
A uropatia obstrutiva é caracterizada por qualquer condição que provoque dificuldade ou bloqueio parcial/total do fluxo urinário em algum ponto do trato urinário, seja por causas estruturais (como cálculos, estenoses ou tumores) ou funcionais (como disfunção vesical ou alterações neurológicas). Esse bloqueio leva ao acúmulo retrógrado de urina, podendo resultar em hidronefrose e, quando persistente, em lesão renal progressiva.
Fisiopatologia
Na uropatia obstrutiva, a interrupção do fluxo urinário gera elevação da pressão intraluminal no sistema coletor. Inicialmente, esse aumento de pressão provoca dilatação das vias urinárias e repercute sobre o rim, reduzindo progressivamente a taxa de filtração glomerular.
Nos estágios iniciais ocorre vasodilatação compensatória e aumento do fluxo renal, mas em poucas horas instala-se vasoconstrição mediada por substâncias como angiotensina II e tromboxano A2, o que diminui ainda mais a perfusão renal.
Com a evolução, surgem alterações tubulares e intersticiais:
- Redução da capacidade de concentração urinária e acidificação.
- Perda de função tubular progressiva com acidose tubular e distúrbios hidroeletrolíticos.
- Atrofia tubular, inflamação intersticial e fibrose, que podem se tornar irreversíveis após semanas de obstrução.
Quando a obstrução é unilateral, o rim contralateral pode compensar parcialmente a função, retardando manifestações clínicas mais graves. Já na obstrução bilateral ou em rim único, a evolução para insuficiência renal aguda é mais rápida.
Etiologia e classificação
A uropatia obstrutiva pode ser causada por uma ampla variedade de condições, que se organizam de acordo com local, mecanismo e tempo de evolução:
Classificação quanto ao mecanismo
- Intrínseca: origem no próprio trato urinário. Exemplos: cálculos ureterais, estenoses, tumores urológicos, coágulos, válvula de uretra posterior.
- Extrínseca: compressão por estruturas vizinhas. Exemplos: tumores pélvicos (câncer de colo uterino, reto, próstata), endometriose, fibrose retroperitoneal, aneurismas.
Classificação quanto à localização
- Trato superior: obstruções que comprometem rins e ureteres (ex.: obstrução da junção ureteropélvica, tumores de ureter, urolitíase).
- Trato inferior: envolve bexiga e uretra (ex.: hiperplasia prostática benigna, estenoses uretrais, câncer vesical, disfunção neurogênica da bexiga).
Classificação quanto ao tempo de evolução
- Aguda: geralmente sintomática, associada a dor intensa (como na cólica renal).
- Crônica: evolução lenta, podendo ser silenciosa até o surgimento de complicações renais.
Classificação quanto ao grau de obstrução
- Completa: ausência total do fluxo urinário, frequentemente levando a anúria.
- Parcial: ainda permite passagem de urina, mas com risco de lesão renal progressiva.
Etiologia
De forma geral, as causas mais comuns incluem:
- Adultos jovens: cálculos urinários.
- Homens idosos: hiperplasia prostática benigna e câncer de próstata.
- Mulheres: neoplasias ginecológicas, prolapsos genitais avançados e endometriose.
- Crianças: anomalias congênitas, como válvula de uretra posterior e estenose da junção ureteropélvica
Epidemiologia
A uropatia obstrutiva pode afetar indivíduos de todas as idades, mas apresenta uma distribuição bimodal:
- Em crianças, predomina nas formas congênitas, como válvula de uretra posterior ou obstrução da junção ureteropélvica, responsáveis por parte significativa dos casos de hidronefrose neonatal.
- Em adultos jovens, a principal causa é a urolitíase, que pode levar a obstruções agudas e sintomáticas.
- Em idosos, especialmente em homens, a hiperplasia prostática benigna (HBP) e o câncer de próstata são os fatores mais comuns. Estima-se que até 1 a 2% dos homens com HBP evoluam anualmente para retenção urinária aguda.
A prevalência é menor em mulheres, embora condições como prolapso genital avançado, tumores ginecológicos ou endometriose possam desencadear obstrução. Além disso, em receptores de transplante renal, a obstrução ureteral ocorre em até 10% dos casos no primeiro ano pós-transplante.
Avaliação clínica
Sintomas do trato superior
Quando a obstrução ocorre em rins ou ureteres, o quadro mais típico é a dor em flanco, que pode se apresentar como cólica renal com irradiação para região inguinal ou genital. Em alguns casos há hematúria e, se houver infecção associada, surgem febre, calafrios e sinais sistêmicos de sepse. Obstruções crônicas podem evoluir apenas com desconforto lombar ou serem descobertas incidentalmente em exames de imagem.
Sintomas do trato inferior
Obstruções na bexiga ou uretra geralmente produzem sintomas urinários obstrutivos: jato fraco, hesitação para iniciar a micção, noctúria, urgência e sensação de esvaziamento incompleto. Em homens, esses achados costumam estar relacionados à hiperplasia prostática benigna ou câncer de próstata.
Quadros agudos e crônicos
Nas formas agudas e completas, pode haver retenção urinária súbita ou até anúria, especialmente quando há acometimento bilateral ou em rim único. Já as formas crônicas e parciais são mais silenciosas, podendo manifestar-se apenas tardiamente com insuficiência renal progressiva ou infecções urinárias recorrentes.
Achados gerais
Outros sintomas possíveis incluem náuseas, vômitos, distensão abdominal e sinais de sobrecarga de volume, como hipertensão arterial, quando a obstrução é prolongada. Em crianças, pode-se observar aumento abdominal por hidronefrose ou falha no crescimento.
Diagnóstico
Avaliação clínica inicial
A investigação começa com história clínica detalhada e exame físico, voltados para identificar sinais de obstrução baixa, como aumento prostático, ou causas extrínsecas, como massas pélvicas. A palpação de bexiga distendida e o exame retal ou ginecológico podem orientar a etiologia.
Exames laboratoriais
Os exames de sangue avaliam o impacto da obstrução sobre a função renal, com dosagem de creatinina, ureia e eletrólitos. A análise de urina ajuda a identificar hematúria, proteinúria e infecção associada. Em casos selecionados, a relação proteína/creatinina urinária auxilia no acompanhamento da lesão renal.
Métodos de imagem
A ultrassonografia é o exame de primeira escolha, pois permite detectar hidronefrose, volume vesical residual e dilatação ureteral. Quando há suspeita de litíase, a tomografia computadorizada sem contraste é a mais sensível. Já a TC com contraste ou a ressonância magnética são úteis em tumores, fibrose retroperitoneal ou massas compressivas. Em situações específicas, exames como pielografia intravenosa, cintilografia renal com diurético ou cistouretrografia miccional podem ser necessários para avaliação funcional e anatômica.
Exames urodinâmicos e endoscópicos
Na suspeita de obstruções do trato inferior, pode-se recorrer à urodinâmica para avaliar a função vesical e ao estudo endoscópico (cistoscopia) para diagnóstico de estenoses uretrais, tumores vesicais ou alterações anatômicas.
Tratamento
Medidas iniciais
A primeira conduta é restabelecer o fluxo urinário para proteger a função renal. Na obstrução baixa, a cateterização vesical com sonda uretral costuma ser a escolha inicial. Quando o acesso uretral não é possível, pode-se optar por cateter suprapúbico.
Descompressão do trato superior
Nas obstruções de ureteres ou pelve renal, o alívio é obtido por stent ureteral (duplo J) ou por nefrostomia percutânea, que permitem a drenagem da urina acumulada e estabilizam o paciente até o tratamento definitivo.
Tratamento medicamentoso
Em situações específicas, especialmente na hiperplasia prostática benigna, podem ser usados bloqueadores alfa-adrenérgicos (como tamsulosina) para relaxar o colo vesical e a uretra prostática, além de inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida) que reduzem o volume prostático ao longo do tempo.
Tratamento definitivo
Após a estabilização, o manejo definitivo depende da causa da obstrução. Isso pode incluir litotripsia ou cirurgia para remoção de cálculos, ressecção de tumores, cirurgias reconstrutivas para estenoses ou até nefrectomia em casos de rim inviável. Em doenças malignas avançadas, o objetivo pode ser apenas paliativo, priorizando qualidade de vida e preservação da função renal remanescente.
Acompanhamento multidisciplinar
O seguimento deve envolver urologista e, quando necessário, nefrologista, oncologista ou ginecologista, de acordo com a etiologia. O monitoramento da função renal e eletrólitos é fundamental, assim como a prevenção de infecções e o ajuste de terapias crônicas.
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Referências Bibliográficas
- RISHOR-OLNEY, Colton R.; HINSON, Melissa R. Obstructive Uropathy. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558921/.
- DENKER, Brad; ZASLAU, Stanley; AIRD, William; VAN ZUUREN, Esther Jolanda. Urinary Tract Obstruction and Hydronephrosis. DynaMed. EBSCO Information Services, 2025. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/urinary-tract-obstruction-and-hydronephrosis.
