O volvo de sigmóide é um importante diagnóstico diferencial de abdome agudo obstrutivo. Saber sobre seu correto manejo é importante porque em determinadas regiões do Brasil a prevalência de doença de Chagas é alta, principal etiologia do volvo intestinal.
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes ao volvo de sigmóide.
- Um dos principais fatores de risco no Brasil é a doença de Chagas. Além disso,
- Os sintomas mais comuns são distensão e dor abdominal progressivas, vômitos e, em casos mais graves, simulam um quadro de abdome agudo obstrutivo.
- As radiografias simples do abdome mostrarão o sinal clássico do grão de café ou do feijão.
- Para os pacientes estáveis é importante a realização de distorção do cólon antes da ressecção cirúrgica.
- Pacientes estáveis devem ser encaminhados ao centro cirúrgico para realização de laparotomia exploratória.
Definição da doença
O volvo é uma torção do intestino em torno de sua fixação e suprimento sanguíneo. O sigmóide é a porção do cólon mais comum de acontecer e, neste caso, a torção ocorre no mesentério sigmóide em sua base.
Epidemiologia e fisiopatologia do volvo de sigmóide
O volvo sigmóide é o tipo mais comum de volvo do cólon, sendo que nos Estados Unidos e em países desenvolvidos é uma causa relativamente incomum de obstrução intestinal, representando menos de 10% dos casos na maioria das séries.
Por outro lado, é mais comum nos países em desenvolvimento, nos quais é doença endêmica e importante causa de obstrução intestinal, como no Brasil. Isso porque, a doença de Chagas é um importante fator de risco, sendo o volvo uma complicação comum do megacólon chagásico.
Tanto aumento do trânsito intestinal pelo aumento da motilidade, como a diminuição do trânsito, levando a um aumento da pressão intraluminal, podem ser fatores de risco para o volvo. Desta forma, outros fatores de risco para o volvo de sigmóide incluem constipação crônica, dietas com muita fibra, tumores/cistos pélvicos, bridas, entre outros.
Sua patogênese não é bem estabelecida, mas sabe-se que características anatômicas como cólon sigmóide alongado ou dilatado e fixação mesentérica estreita predispõem ao seu desenvolvimento.
A obstrução do lúmen intestinal e o comprometimento da perfusão vascular ocorrem quando o grau de torção excede 180 e 360 graus. Desta forma, enquanto o cólon mantiver obstruído e distendido, há comprometimento do suprimento sanguíneo, levando à isquemia, bem como à translocação bacteriana da flora intestinal. Normalmente, o fluxo venoso é comprometido primeiro, aumentando ainda mais a congestão, até que o suprimento arterial pare.
A mucosa colônica é mais suscetível ao insulto isquêmico, levando ao comprometimento da barreira e translocação de bactérias, até que a isquemia afete a musculatura e a serosa, podendo levar à necrose, perfuração, peritonite, sepse e choque.
Manifestações clínicas do volvo de sigmóide
Os pacientes com volvo geralmente possuem história de constipação crônica. A maioria dos pacientes evoluem com dor abdominal lentamente progressiva, náusea e distensão abdominal. Os sintomas que geralmente levam à internação hospitalar aguda são distensão abdominal, parada de eliminação das fezes e vômitos (que geralmente vem dias depois da dor), sendo importante diagnóstico diferencial de abdome agudo obstrutivo.
A dor associada ao volvo sigmóide é geralmente contínua e intensa, com um componente cólico sobreposto durante o peristaltismo. Os pacientes podem relatar dispnéia ou comprometimento respiratório devido ao esplintamento do diafragma decorrente da distensão colônica.
Diagnóstico de volvo de sigmóide
O diagnóstico é um dos pontos mais importantes para as provas de residência, visto que apresenta imagens clássicas. As radiografias simples do abdome mostrarão o sinal clássico do grão de café ou do feijão e, muitas vezes, a dilatação do cólon proximal.
A tomografia computadorizada é recomendada para estabelecer o diagnóstico e descartar diagnósticos diferenciais. O volvo de sigmóide mostra a aparência característica de “redemoinho” do mesentério torcido, bem como a alça distendida do cólon sigmóide com nível hidroaéreo. O ar livre na radiografia abdominal ou na tomografia computadorizada indica uma perfuração intestinal mais grave e requer ação imediata.
Se o paciente estiver estável, é importante solicitar exames básicos, como hemograma, eletrólitos, função renal e hepática, além de uma gasometria arterial para avaliação do lactato e distúrbios ácidos-basicos.
Tratamento do volvo de sigmóide
Os pacientes geralmente estão desidratados e e devem ser corrigidos com reposição volêmica, além da correção de possíveis distúrbios hidroeletrolíticos.
Em pacientes que não apresentam perfuração ou peritonite, a realização de uma sigmoidoscopia flexível na tentativa de distorcer o segmento torcido. Após a distorção via endoscópica, o paciente é encaminhado para ressecção cirúrgica.
#Ponto importante: A redução endoscópica do vólvulo converte uma cirurgia de emergência em uma cirurgia semi-urgente, realizada 24 a 72 horas após a redução endoscópica do vólvulo, de modo que a preparação intestinal possa ser realizada e os desequilíbrios hidroeletrolíticos subjacentes possam ser corrigidos.
O tratamento cirúrgico de um volvo sigmóide após distorção endoscópica geralmente envolve colectomia sigmóide com anastomose colorretal primária.
Para os pacientes como hemodinâmica instável, deve ser priorizado estabilização e encaminhados ao centro cirúrgico para realização de laparotomia exploratória.
Veja também:
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Referências bibliográficas:
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- Richard A. Hodin. Sigmoid volvulus. Uptodate.
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