Resumo sobre a dengue hemorrágica: diagnóstico, tratamento e mais!

Resumo sobre a dengue hemorrágica: diagnóstico, tratamento e mais!

A dengue hemorrágica é a forma mais grave dessa arbovirose, endêmica em nosso país e considerada um dos principais problemas de saúde pública no Brasil. É de extrema importância que o profissional da saúde esteja apto a reconhecer os sinais de alarme para as formas mais graves.  

Confira os principais aspectos referentes à esta doença, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!

Dicas do Estratégia para provas

Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à dengue hemorrágica.

  • A principal característica fisiopatológica é o extravasamento do plasma pelo aumento da permeabilidade vascular. 
  • O quadro clínico de rápida evolução para manifestações hemorrágicas ou choque. 
  • O principal achado laboratorial é a trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. 
  • No exame do paciente deve-se procurar ativamente por sinais de alerta para formas graves. 
  • As medidas iniciais incluem internação e reposição volêmica. Hemotransfusão podem ser necessárias em casos de sangramentos significativos. 

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Definição da doença

A dengue é uma doença infecciosa aguda de etiologia viral e de evolução benigna na forma clássica. No entanto, a dengue hemorrágica é o tipo mais grave da doença, caracterizada por alterações na coagulação do sangue. 

Epidemiologia e fisiopatologia da dengue hemorrágica

A dengue é a mais importante arbovirose no mundo, constituindo um sério problema de saúde pública no mundo, especialmente nos países tropicais. No Brasil a doença é considerada endêmica nas regiões norte e nordeste, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, principal mosquito vetor.  

Agente Etiológico e vetores 

O vírus da dengue é um arbovírus do gênero Flavivírus que possui quatro sorotipos, DENV 1, 2, 3 e 4.  Os mosquitos do gênero Aedes são os principais vetores, sendo no américa a espécie Aedes aegypti a responsável pela transmissão do vírus. A espécie Aedes albopictus também está presente no Brasil. 

Humanos susceptíveis são infectados depois que uma fêmea infectada do mosquito Aedes se alimenta de sangue humano. Após um repasto de sangue infectado de, o mosquito fica apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação. 

#Ponto importante: não há transmissão por contato direto a partir de outro homem doente ou de suas secreções, nem de fontes de água ou alimento.

Após a picada do mosquito infectado, a viremia em humanos (período de transmissão para mosquitos) começa no final de um período de incubação de quatro a seis dias e persiste até o momento em que a febre diminui, que é tipicamente de três a sete dias.

#Ponto importante: Uma vez infectados, os mosquitos carregam o vírus por toda a vida e permanecem infectantes, por isso a importância de controle do vetor.   

Patogênese da forma hemorrágica

A suscetibilidade em relação à forma hemorrágica não está totalmente esclarecida.  Embora possa ocorrer durante a infecção por qualquer um dos quatro sorotipos da dengue, vários estudos prospectivos sugeriram que o risco é maior no DENV 2. 

A principal característica fisiopatológica na forma hemorrágica é o choque decorrente do extravasamento do plasma pelo aumento da permeabilidade vascular, provavelmente secundário à disfunção da célula endotelial em resposta à ativação mais potente do sistema imunológico e resposta inflamatória intensa. A consequência desses eventos é a hemoconcentração e falência circulatória. 

Manifestações clínicas da dengue hemorrágica

O quadro clínico inicial é semelhante a forma clássica da dengue, iniciando com febre alta de início súbito acompanhada de outras manifestações, como cefaléia, dor retro-orbitária, prostração, mialgia intensa, artralgia, anorexia, náuseas, vômitos, exantema e prurido cutâneo. 

No entanto, a dengue hemorrágica ocorre evolução rápida para para manifestações hemorrágicas, derrames cavitários, hepatomegalia, instabilidade hemodinâmica ou choque. 

#Ponto importante: os achados laboratoriais importantes incluem trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. Leucopenia e elevação das aminotransferases também são comuns. 

A hemoconcentração é definida pelo aumento de hematócrito em 20% do valor basal ou valores superiores a 38% em crianças, a 40% em mulheres e a 45% em homens. 

Entre as manifestações hemorrágicas, a mais comumente encontrada é a prova do laço positivo. O choque geralmente ocorre entre o 3º e 7º dia de doença, precedido por um ou mais sinais de alerta. 

Sinais de alarme de formas graves da Dengue 

  • Dor ou sensibilidade abdominal
  • Vômitos persistentes
  • Letargia ou inquietação
  • Hepatomegalia >2 cm
  • Acúmulo de líquido no terceiro espaço (ascite, derrame pleural)
  • Sangramento da mucosa
  • Hemoconcentração com rápida formação de trombocitopenia 

Diagnóstico da dengue hemorrágica

Após suspeita clínica, testes confirmatórios incluem detecção do genoma viral através da reação em cadeia da polimerase (PCR) e testes de antígenos,  tipicamente positivos durante a primeira semana da doença.

O diagnóstico pode ser confirmado por soroconversão de IgM de coletas feiras na fase aguda e outra após recuperação, de 10 a 14 dias após a fase aguda. A positividade basal de IgG pode estar presente 7 dias após infecção ou em indivíduos com infecção prévia pelo vírus.

A prova do laço é um teste fácil de se realizar e importante sinal da forma hemorrágica. Com um esfigmomanômetro, mantém-se a pressão por 5 minutos no ponto médio entre a pressão arterial máxima e mínima do paciente e desenha-se um quadrado na pele com 2,3 cm de lado para observar a formação de petéquias. 

O teste é positivo se aparecem petéquias na área delimitada ou abaixo do aparelho. Se o número de petéquias for maior que 20 dentro do quadrado desenhado, essa prova é considerada fortemente positiva. 

Crédito: Escola de Saúde Pública do Ceará.

Tratamento de dengue hemorrágica 

Pacientes com manifestações hemorrágicas devem ser internados em hospital de referência. Pacientes com risco potencial de choque a ressuscitação fluida 60-80 ml/kg/dia  inicial com cristalóide é apropriada. Não há vantagem clínica do colóide sobre o cristalóide. 

Para pacientes em vigência de hipotensão postural ou sinais claros de má perfusão tecidual devem receber 10-20 ml/kg/hora de solução cristalóide. Uma vez restaurada a estabilidade hemodinâmica, os fluidos intravenosos devem ser continuados com redução gradual da taxa de infusão nas próximas 24 a 48 horas. 

Na  presença de sangramentos significativos, como sangramento gastrointestinal, epistaxe ou sangramento menstrual intenso a transfusão de concentrado de hemácias deve ser realizada. A resposta clínica e o hematócrito pós-transfusão devem ser monitorados. 

A transfusão de plaquetas não demonstrou ser eficaz na prevenção ou controle da hemorragia, mas pode ser justificada em pacientes com sangramento ativo ou trombocitopenia grave menor que 10.000/mm 3

Prevenção

A principal forma de prevenção está no controle ambiental que impede ou minimiza a propagação do mosquito Aedes, evitando ou destruindo os criadouros, como locais de água parada. 

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Veja também:

Referências bibliográficas:

  • Brasil. Ministério da Saúde. Fundacão Nacional de Saúde. Dengue: aspectos epidemiológicos, diagnóstico e tratamento / Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde. – Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 2002.
  • Dengue virus infection: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate
  • Dias LBA, Almeida SCL, Haes TM, Mota LM, Roriz-Filho JS. Dengue: transmissão, aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento. Medicina (Ribeirão Preto) 2010;43(2): 143-52
  • Crédito da imagem em destaque: Pixabay
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