As alterações pupilares são pesquisadas através reflexos, sendo muito utilizados na prática clínica para avaliar disfunções neurológicas, inclusive em pacientes graves na emergência.
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Anatomia da pupila
A pupila é uma estrutura ocular, representada como uma abertura circular que interrompe a íris na sua porção central por uma abertura circular, por onde a luz penetra e alcança as células fotorreceptoras. É uma estrutura cujo diâmetro sofre variação de acordo com a iluminação do ambiente.
Quando há pouca iluminação externa, por ação do sistema nervoso simpático, o diâmetro da pupila aumenta (midríase) e permite a entrada de maior quantidade de luz. Em locais
muito claros, a ação do sistema nervoso parassimpático acarreta diminuição do diâmetro da pupila (miose) e da entrada de luz. Esse mecanismo evita o ofuscamento e impede que a luz em excesso lese as delicadas células fotossensíveis da retina.
Esse mecanismo de controle da entrada de luz ocorre graças a presença de musculatura lisa em volta da pupila. O esfíncter da pupila, um músculo circular de fibras lisas, de aproximadamente 1 mm de largura, aciona a miose, ou seja, a contração pupilar. Um segundo músculo, também de fibras lisas, porém situado em disposição radial, estende-se do esfíncter até a periferia da íris. É o dilatador da pupila, que responde pela midríase, ou seja, a dilatação da pupila.
Reflexos pupilares
Reflexo a estímulo luminoso
O teste é feito inicialmente apontando uma lanterna na ponte do nariz do paciente para que você possa ver ambas as pupilas sem direcionar a luz para nenhuma delas. Verifique se são do mesmo tamanho.
Após esse primeiro passo, a luz é direcionada na pupila direita e verifique se ambas se contraíram no mesmo tamanho. Em seguida, mova a lanterna de volta para a ponte do nariz para que ambas as pupilas se dilatem e, em seguida, acenda a luz diretamente na pupila esquerda, novamente verificando a constrição igual dos dois olhos.
O estímulo luminoso é captado pela retina, que envia impulsos pelo nervo óptico, trato óptico, alcança os núcleos de Edinger-Westphal, do mesmo lado e do outro, direito e esquerdo. Desses núcleos, que fazem parte dos complexos nucleares oculomotores (nervo III), situados na parte rostral do mesencéfalo, partem as fibras parassimpáticas que levam estímulos aos gânglios ciliares e, em seguida, às fibras dos músculos iridoconstritores, provocando a constrição pupilar (miose).
Reflexo de acomodação
Esse reflexo é evocado pedindo ao paciente que observe um objeto distante e, logo após, o examinador pede-lhe para olhar para a ponta de seu dedo, colocado a curta distância dos seus olhos, o que provoca convergência dos olhos, constrição pupilar e aumenta a convexidade do cristalino.
Ocorre contração do músculo ciliar, inervado pelo nervo oculomotor (III), que resulta em aumento do diâmetro ântero-posterior do cristalino para visão próxima. A contração do músculo constritor da pupila, inervado pelas fibras parassimpáticas do nervo oculomotor (III) resulta em miose. Se o paciente retornar a olhar à distância, as pupilas voltam a se dilatar.
Anisocoria
A anisocoria representa uma das alterações pupilares mais importante, caracterizada por dilatação ou constrição prejudicada de uma das pupilas. A anisocoria indica uma lesão nas fibras eferentes que suprem os músculos do esfíncter pupilar. Uma lesão no ramo aferente do reflexo pupilar, ou seja, na retina ou no nervo óptico, não produz anisocoria. Isso ocorre porque o ramo aferente, mesmo quando estimulado apenas um dos olhos, os dois respondem na mesma proporção.
Por exemplo, observe a pupila direita de um sujeito normal enquanto cobre o olho esquerdo e perceba que a pupila aumenta porque a iluminação média foi efetivamente reduzida à metade. Como o ramo eferente do reflexo pupilar é bilateral, de modo que ambas as pupilas recebem o mesmo comando e sempre têm o mesmo tamanho. Dessa forma, eles só são desiguais quando as vias eferentes não estão funcionando adequadamente.
Uma forma de diferenciar qual pupila é a normal, pode ser evocado o reflexo pupilar em ambientes escuros e mais claros. A anisocoria maior no escuro identifica a pupila pequena como anormal e implica em lesão das vias simpáticas. A anisocoria mais pronunciada em condições de luz identifica a pupila dilatada como anormal e implica em lesão das vias parassimpáticas.
As causas da anisocoria variam de uma condição fisiológica benigna a condições graves que ameaçam a vida. Quando uma pupila pequena é identificada como a anormal (miose), pode ocorrer devido a:
- Condições oculares que impedem a dilatação da pupila pequena: iridociclite, cirurgia ocular prévia
- Constrição farmacológica da pupila: colírio de pilocarpina usados para glaucoma.
- Disfunção da via simpática ipsilateral, chamada de síndrome de Horner, causada por uma lesão em qualquer ponto ao longo da via simpática que supre a cabeça, o olho e o pescoço.
As causas de anisocoria com a pupila dilatada sendo a anormal (midríase) incluem:
- Condições oculares que impedem a contração da pupila grande: como sinéquia posterior, cirurgia ocular anterior, trauma ocular, síndrome de pseudoexfoliação ou uso crônico de medicação miótica.
- Agentes farmacológicos cicloplégicos como atropina, homatropina, tropicamida , ciclopentolato
- Pupila tônica (pupila Adie).
- Paralisia do terceiro nervo.
#Ponto importante: No contexto de trauma, a avaliação das pupilas agrega prognóstico neurológico ao paciente ao se testar tanto no nervo óptico (II), quanto no oculomotor (III). Isso porque, a interrupção do reflexo pupilar à luz em pacientes comatosos geralmente ocorre devido a:
- Herniação para baixo das estruturas temporais mesiais de uma massa supratentorial em expansão e/ou um deslocamento lateral no compartimento supratentorial com alongamento do nervo oculomotor contra o clivus; ou
- Lesões primárias do tronco cerebral.
Pupilas fixas
Dizemos que estamos perante uma midríase fixa ou paralítica se mesmo após estimulação luminosa, a pupila continuar dilatada. Pode ocorrer devido a lesão no mesencéfalo, herniação central e, principalmente, depressão metabólica grave por drogas ou toxinas. Neste último, geralmente todos os reflexos do tronco encefálico também estão ausentes. Também é indicativo de lesão cerebral no trauma.
Veja também:
- Nervos cranianos: os doze pares de nervos
- Resumo de coma e alteração da consciência
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- Resumo de AVCi
Referências bibliográficas:
- Mathôt S. Pupillometry: Psychology, Physiology, and Function. J Cogn. 2018 Feb 21;1(1):16. doi: 10.5334/joc.18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6634360/
- Sachin Kedar, MD. Valérie Biousse, MD. Nancy J Newman, MD. Approach to the patient with anisocoria. Uptodate.
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