E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Carcinoma de Células Renais, o tipo mais comum de câncer renal, que se origina nos túbulos renais e pode apresentar sintomas como hematúria, dor lombar e massa abdominal palpável.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Carcinoma de Células Renais
O carcinoma de células renais (CCR) é um tipo de câncer que se origina nas células epiteliais do córtex renal e representa a principal neoplasia maligna primária do rim, correspondendo a cerca de 80 a 85% dos casos.
Esse tumor apresenta diferentes subtipos histológicos, sendo o carcinoma de células claras o mais prevalente, seguido pelo carcinoma papilífero e pelo carcinoma cromófobo. O CCR pode crescer de forma silenciosa nos estágios iniciais, tornando-se sintomático apenas em fases avançadas.
Quando manifesta sintomas, pode causar hematúria, dor lombar e presença de massa palpável no abdômen. Além disso, pode estar associado a síndromes paraneoplásicas, como hipercalcemia e policitemia, devido à produção anômala de substâncias hormonais pelo tumor.
Epidemiologia
No Brasil, o carcinoma de células renais (CCR) representa uma parcela significativa das neoplasias malignas, com estimativas variando entre 6.270 e 10.688 novos casos anuais. A taxa de incidência é estimada entre 7 a 10 casos por 100 mil habitantes, sendo mais elevada nas regiões mais industrializadas do país.
A doença é aproximadamente duas vezes mais comum em homens e ocorre, em geral, entre a sexta e a oitava década de vida, com idade média de diagnóstico de 64 anos. É rara em indivíduos com menos de 40 anos. Nos Estados Unidos, a menor incidência ocorre entre asiático-americanos e descendentes de ilhas do Pacífico, enquanto a taxa de sobrevivência de cinco anos para negros e brancos ultrapassa 75%.
No diagnóstico, 65% dos casos são localizados, 17% apresentam disseminação regional e 16% já possuem metástases. A mortalidade tem diminuído devido à detecção precoce e ao tratamento cirúrgico, resultando em uma taxa de sobrevivência de cinco anos superior a 75%.
Fatores de risco
Os fatores de risco para o carcinoma de células renais (CCR) incluem aspectos genéticos, ambientais e hábitos de vida. Entre os principais, destacam-se:
- Tabagismo: Aumenta significativamente o risco devido a substâncias carcinogênicas.
- Obesidade: Associada a alterações hormonais e inflamatórias que favorecem o tumor.
- Hipertensão arterial: Contribui para o desenvolvimento do CCR por mecanismos inflamatórios e oxidativos.
- Histórico familiar e predisposição genética: Síndromes hereditárias aumentam o risco.
- Exposição ocupacional: Contato com solventes, cádmio e derivados do petróleo eleva a predisposição.
- Doença renal crônica e diálise prolongada: Inflamação e alterações celulares favorecem o CCR.
- Uso prolongado de analgésicos: Possível relação com o desenvolvimento do carcinoma.
Classificação dos Carcinomas de Células Renais
Os carcinomas de células renais (CCRs) foram inicialmente classificados com base no tipo celular e no padrão de crescimento. Com o avanço da pesquisa, essa categorização evoluiu para incluir características como morfologia, origem celular e aspectos histoquímicos e moleculares. Além disso, a patologia tem um impacto significativo no prognóstico da doença, sendo esse aspecto discutido separadamente.
Os principais subtipos de CCR identificados são:
- Células claras: Representam entre 75% e 85% dos casos.
- Papilar: Correspondem a 10% a 15% dos tumores.
- Cromófobo: Compreendem de 5% a 10% dos casos.
- Oncocítico: Responsáveis por 3% a 7% dos tumores.
- Ducto coletor: Forma rara de carcinoma renal.
- CCR definidos molecularmente: Subtipo raro identificado por características genéticas específicas.
Carcinoma de Células Claras
O carcinoma de células claras é o subtipo mais comum de carcinoma de células renais, representando entre 75% e 85% dos casos. Esse tumor se origina a partir das células do túbulo proximal e é caracterizado por células com citoplasma claro devido ao acúmulo de glicogênio e lipídios.
Do ponto de vista histológico, apresenta um padrão de crescimento variável, podendo ser sólido, tubular ou alveolar. Além disso, é frequentemente associado a mutações no gene VHL (Von Hippel-Lindau), que desempenha um papel importante na regulação da angiogênese, contribuindo para a vascularização intensa desse tipo de tumor.
O carcinoma de células claras tende a ser agressivo, com maior risco de metástases em comparação a outros subtipos de carcinoma renal. O prognóstico depende de fatores como o estágio da doença no momento do diagnóstico, grau histológico e presença de invasão vascular. O tratamento pode envolver cirurgia, imunoterapia e terapia-alvo, dependendo da extensão da doença.
Carcinoma de células renais com características sarcomatóides
Esse tipo é uma forma agressiva de desdiferenciação tumoral, caracterizada por células fusiformes semelhantes a sarcomas. Pode ocorrer em qualquer subtipo de CCR e, independentemente da quantidade de células sarcomatoides presentes, é classificado como grau IV.
Histologicamente, essas células podem lembrar fibrossarcomas ou histiocitomas fibrosos, sendo frequentemente pleomórficas e altamente atípicas. Tumores sarcomatoides costumam apresentar necrose extensa, invasão microvascular e características rabdoides. No nível molecular, compartilham origem com o componente epitelioide e exibem mutações em genes como NF2, BAP1 e CDKN2A, que podem ser alvos terapêuticos.
Clinicamente, a doença evolui rapidamente e responde pouco a terapias antiangiogênicas, mas mostra boa resposta à imunoterapia devido à alta expressão de PD-L1 e infiltração de células T CD8+. Apesar desses achados, ainda não há biomarcadores validados para direcionar o tratamento, que deve seguir abordagens específicas para casos agressivos.
Carcinomas papilares
Os carcinomas papilares representam aproximadamente 15% dos cânceres renais e se originam do túbulo proximal, assim como os carcinomas de células claras. No entanto, apresentam características morfológicas e genéticas distintas. Inicialmente, a patogênese molecular desse tipo de tumor foi estudada em pacientes com formas hereditárias da doença.
Esse tipo de carcinoma foi classificado nos tipos 1 e 2, com base em achados citopatológicos. No entanto, essa distinção não foi mantida na classificação da OMS de 2022, devido à dificuldade de diferenciação entre os subtipos.
Além disso, muitos tumores anteriormente classificados como CCR papilar tipo 2 foram reclassificados em subtipos definidos molecularmente, como o CCR deficiente em fumarato hidratase (FH).
O CCR papilar tipo 1, geralmente diagnosticado em estágios iniciais, apresenta melhor prognóstico. Na forma hereditária, está associado a variantes patogênicas do gene MET. Já nas formas esporádicas, mutações somáticas no MET são identificadas em 10 a 20% dos casos. No total, alterações no MET ou aumento do número de cópias do cromossomo 7 foram observados em 81% dos casos desse subtipo.
Por outro lado, o CCR papilar tipo 2 costuma ser mais agressivo e diagnosticado em estágios avançados, resultando em pior prognóstico. Muitos tumores antes classificados como CCR papilar tipo 2 foram reavaliados e redistribuídos para outros subtipos definidos molecularmente. Além disso, esses tumores apresentam menor associação com alterações na via MET.
Carcinomas cromófobos
Os carcinomas cromófobos são tumores renais originados das células intercaladas do sistema coletor, caracterizados por células mais escuras e sem acúmulo significativo de lipídios e glicogênio. Eles apresentam um perfil genético distinto, com hipodiploidia e ausência da deleção do locus 3p.
Estudos genômicos identificam perdas cromossômicas recorrentes (1, 2, 6, 10, 13, 17 e 21) e alta expressão do oncogene KIT. Embora tenham menor risco de progressão que os carcinomas de células claras, essa vantagem pode estar relacionada ao diagnóstico precoce. Fatores como sexo, estágio da doença e presença de diferenciação sarcomatoide influenciam o prognóstico.
Análises do TCGA revelaram alterações na função mitocondrial e alta expressão da transcriptase reversa da telomerase (TERT), sugerindo seu papel na biologia tumoral. O tratamento segue diretrizes específicas.
Oncocitomas
Os oncocitomas renais são tumores raros, representando 3 a 7% dos tumores renais. São compostos por oncócitos, células bem diferenciadas com citoplasma eosinofílico devido ao grande número de mitocôndrias. Originam-se das células intercaladas dos ductos coletores, assim como os carcinomas cromófobos.
Geralmente unilaterais e únicos, oncocitomas múltiplos e bilaterais podem ocorrer em doenças hereditárias como a esclerose tuberosa e a síndrome de Birt-Hogg-Dubé. Seu diagnóstico pode ser desafiador, pois até 5% dos tumores inicialmente identificados como carcinomas renais podem ser oncocitomas. Estudos sugerem que a expressão da ciclina D1 pode ajudar a diferenciá-los dos CCRs cromófobos.
Embora tenham um comportamento benigno e sejam encapsulados, podendo crescer sem invadir tecidos adjacentes, oncocitomas coexistem com CCRs em 10 a 32% dos casos, principalmente quando há oncocitose renal. O risco de novos tumores renais após a ressecção é baixo, mas o acompanhamento é recomendado.
Tumores do Ducto Coletor
Os tumores do ducto coletor (ducto de Bellini) são raros, tendem a ocorrer em pacientes mais jovens e apresentam comportamento agressivo. A maior série relatada vem do banco de dados SEER, que identificou 160 casos comparados com 33.000 casos de carcinoma de células claras.
Esses tumores foram mais comuns em indivíduos negros, frequentemente diagnosticados em estágios avançados (T3/T4) ou metastáticos e apresentaram risco de morte 2,4 vezes maior em relação ao carcinoma de células claras. Biologicamente, esses tumores são mais semelhantes às células transicionais do que aos carcinomas renais de células claras.
Carcinomas de Células Renais Definidos Molecularmente
Embora o diagnóstico e tratamento do carcinoma de células renais (CCR) dependam principalmente da histopatologia, alguns subtipos são definidos por alterações moleculares específicas.
CCR Deficiente em Fumarato Hidratase e Leiomiomatose Hereditária
Esse carcinoma é caracterizado pela perda bialélica do gene FH, podendo ser esporádico ou hereditário. Pacientes com variantes germinativas de FH apresentam leiomiomatose hereditária e síndrome do câncer renal (HLRCC). Esses tumores são agressivos e associados à ativação da via NRF2, com hipermetilação e alterações genéticas, como mutações em NF2.
Carcinoma de Células Renais de Translocação (MiT/TFE)
Caracterizado pela fusão dos genes TFE3, TFEB ou MITF com outros genes, como ASPSCR1 e PRCC. Predomina em mulheres jovens e pode surgir após quimioterapia. Apresenta prognóstico desfavorável e um padrão de alterações genéticas distinto, incluindo perda de 9p e ganho de 17q. Tumores amplificados por TFEB têm um comportamento mais agressivo.
Carcinoma Medular Renal e Deficiência de SMARCB1
Originado do ramo ascendente da Alça de Henle, é caracterizado pela perda bialélica de SMARCB1 e está associado à doença falciforme. Frequentemente apresenta deleção ou translocação de SMARCB1 e compartilha semelhanças transcricionais com tumores do ducto coletor.
Carcinoma de Células Renais Deficiente em Succinato Desidrogenase (SDH)
Caracterizado pela perda bialélica de SDH, faz parte de uma síndrome hereditária que inclui feocromocitomas, adenomas hipofisários e tumores gastrointestinais. A forma somática também pode ocorrer com perda bialélica de SDHB, apresentando perda extensa de 1p e alterações no número de cópias.
Carcinoma de Células Renais com Mutação ELOC (TCEB1)
Esses tumores apresentam perda bialélica de ELOC devido à monossomia 8 ou perda de heterozigosidade em 8q21. O gene ELOC codifica a elongina C, que faz parte do complexo VHL, e sua perda leva ao acúmulo de HIF. São relativamente indolentes e raramente metastatizam.
Carcinomas de Células Renais Rearranjados por ALK
Caracterizados por translocação de ALK, esses tumores são extremamente raros, mas respondem bem ao tratamento com inibidores de ALK.
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Referências
Michael B Atkins, MD. Clinical presentation, diagnosis, and staging of renal cell carcinoma. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
Michael B Atkins, MDZiad El Bakouny, MDToni K Choueiri, MD. Epidemiology, pathology, and pathogenesis of renal cell carcinoma. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
