E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Colangiocarcinoma, um tipo de câncer que se origina nos ductos biliares, caracterizado pelo seu comportamento agressivo e diagnóstico frequentemente tardio.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Colangiocarcinoma
O colangiocarcinoma é um tumor maligno que se origina a partir das células epiteliais que revestem os ductos biliares. Tradicionalmente, as neoplasias do trato biliar extra-hepático eram classificadas separadamente em cânceres da vesícula biliar, dos ductos extra-hepáticos e da ampola de Vater, enquanto os tumores intra-hepáticos eram considerados cânceres primários do fígado.
No entanto, atualmente, o termo colangiocarcinoma é utilizado para designar os cânceres que surgem em qualquer segmento da árvore biliar, seja intra-hepático, peri-hilar ou distal (extra-hepático), excluindo especificamente os tumores da vesícula biliar e da ampola de Vater.
Aproximadamente 5% a 10% dos colangiocarcinomas são intra-hepáticos, podendo originar-se de pequenos ductos biliares intra-hepáticos (colangiocarcinomas periféricos) ou de grandes ductos biliares intra-hepáticos localizados próximos à bifurcação dos ductos hepáticos direito e esquerdo.
Já os colangiocarcinomas extra-hepáticos são divididos em dois segmentos principais: peri-hilar (incluindo a confluência dos ductos hepáticos) e distal, sendo que a transição anatômica ocorre proximalmente ao ducto cístico.
Os tumores que acometem a região peri-hilar, também chamados de colangiocarcinomas hiliares ou tumores de Klatskin, representam cerca de 60% a 70% dos casos de colangiocarcinoma extra-hepático. Esses tumores são classificados de acordo com o padrão de envolvimento dos ductos hepáticos pela classificação de Bismuth-Corlette.
Características clínicas do Colangiocarcinoma
A apresentação clínica do colangiocarcinoma depende, principalmente, da localização do tumor na árvore biliar.
Colangiocarcinoma extra-hepático
Os colangiocarcinomas extra-hepáticos geralmente se tornam sintomáticos quando o tumor obstrui o sistema de drenagem biliar. Os sintomas relacionados à obstrução incluem:
- Icterícia
- Prurido
- Fezes acólicas (esbranquiçadas)
- Urina escura
Outros sintomas frequentes incluem dor abdominal (presente em 30% a 50% dos casos), perda de peso (30% a 50%) e febre (até 20%). A dor é descrita, tipicamente, como um desconforto constante e surdo no hipocôndrio direito. Além disso, podem ocorrer mal-estar, fadiga e sudorese noturna. A colangite é uma forma incomum de apresentação.
Colangiocarcinoma intra-hepático
Os tumores que acometem apenas os ductos intra-hepáticos correspondem a cerca de 20% de todos os colangiocarcinomas e costumam apresentar-se de maneira distinta. Nesses casos, os pacientes apresentam, com menor frequência, icterícia. O quadro clínico inclui:
- Dor surda no hipocôndrio direito
- Perda de peso
- Fosfatase alcalina elevada
Alguns casos são assintomáticos, com lesões detectadas incidentalmente em exames de imagem realizados por alterações em testes hepáticos ou durante triagens para carcinoma hepatocelular em indivíduos com infecção crônica pelo vírus da hepatite B ou C.
Colangiocarcinoma em Pacientes com Colangite Esclerosante Primária (CEP)
Pacientes com colangite esclerosante primária possuem risco elevado de desenvolver colangiocarcinoma, especialmente na região perihilar. Nesses casos, o surgimento do tumor geralmente se manifesta por deterioração clínica rápida, acompanhada de:
- Queda no estado funcional
- Icterícia
- Perda de peso
- Desconforto abdominal
Exame Físico
Nos casos de colangiocarcinoma extra-hepático, os achados mais comuns incluem:
- Icterícia (em até 90% dos casos)
- Hepatomegalia (25% a 40%)
- Massa palpável no hipocôndrio direito (10%)
- Febre (2% a 14%)
A vesícula biliar palpável é rara. O sinal de Courvoisier, que consiste em vesícula biliar palpável associada à icterícia, foi historicamente associado a malignidades pancreáticas ou biliares, mas seu valor diagnóstico é limitado, dado que há exceções, como pancreatite crônica ou obstruções proximais do ducto hepático comum.
No colangiocarcinoma intra-hepático, o exame físico pode revelar:
- Dor à palpação no hipocôndrio direito
- Sinais de perda ponderal
- Raramente, febre
Adicionalmente, manifestações cutâneas associadas a síndromes paraneoplásicas podem ocorrer, embora sejam raras. Entre elas:
- Síndrome de Sweet
- Porfiria cutânea tarda
- Acantose nigricante
- Eritema multiforme
Anormalidades laboratoriais
Pacientes com colangiocarcinoma, especialmente com apresentação de icterícia ou dor no hipocôndrio direito, devem ser submetidos à dosagem de:
- Aminotransferases
- Fosfatase alcalina
- Bilirrubina total, direta e indireta
Colangiocarcinoma extra-hepático
Os exames laboratoriais usualmente demonstram um padrão colestático, com:
- Elevação da bilirrubina total (frequentemente acima de 10 mg/dL)
- Aumento da bilirrubina direta
- Fosfatase alcalina elevada (de 2 a 10 vezes o normal)
As transaminases (AST e ALT) podem ser inicialmente normais, mas a obstrução biliar crônica pode causar lesão hepatocelular, com elevação dessas enzimas e alterações da coagulação, como tempo de protrombina prolongado.
Colangiocarcinoma intra-hepático
Caracteriza-se por:
- Fosfatase alcalina elevada
- Bilirrubina geralmente normal ou discretamente aumentada
Os níveis elevados de 5’-nucleotidase e da gama-glutamil transferase ajudam a confirmar a origem hepatobiliar da elevação da fosfatase alcalina.
Em pacientes com colangite esclerosante primária, a detecção de colangiocarcinoma pode ocorrer apenas por meio de elevação isolada do marcador tumoral antígeno carboidrato 19-9 (CA 19-9).
Alguns pacientes podem ainda apresentar hipercalcemia paraneoplásica, com:
- Hipercalcemia
- Hipofosfatemia
- PTH e vitamina D baixos
Achados radiológicos
Pacientes ictéricos, geralmente, realizam ultrassonografia abdominal para verificar dilatação dos ductos biliares, localizar o ponto de obstrução e excluir litíase biliar. Quando a causa benigna não é identificada, recomenda-se tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
Colangiocarcinoma extra-hepático
O tumor pode não ser diretamente visualizado, especialmente se pequeno, mas sinais indiretos como dilatação ductal (>6 mm) sugerem obstrução maligna. Lesões proximais causam dilatação apenas dos ductos intra-hepáticos, enquanto as lesões distais provocam dilatação intra e extra-hepática.
Colangiocarcinoma intra-hepático
Os padrões de crescimento incluem:
- Tipo massivo (mais comum, cerca de 60%)
- Tipo infiltrativo periductal (20%)
- Tipo misto (20%)
Lesões focais podem ser identificadas incidentalmente, especialmente em pacientes com cirrose submetidos a rastreamento para carcinoma hepatocelular. A dilatação segmentar do ducto biliar distal à massa intra-hepática é um achado sugestivo.
Tumores mistos hepatocelulares-colangiocelulares, também chamados carcinomas hepáticos primários com diferenciação bifenotípica, possuem características específicas na imagem. A presença de um realce periférico forte e forma irregular favorece tumor misto, enquanto forma lobulada e fraco realce sugerem colangiocarcinoma intra-hepático clássico.
Doença Metastática
Embora menos frequente, alguns pacientes se apresentam com sinais ou sintomas decorrentes de metástases:
- Colangiocarcinoma intra-hepático: metástases frequentes para o fígado, peritônio, pulmões e pleura.
- Colangiocarcinoma perihilar: fígado é o local mais comum de metástases; disseminação extra-abdominal é rara.
- Colangiocarcinoma distal: metástases ocorrem mais tardiamente, acometendo fígado, pulmões e peritônio.
Avaliação diagnóstica no Colangiocarcinoma
A avaliação diagnóstica do colangiocarcinoma envolve uma combinação de exames laboratoriais, de imagem e procedimentos intervencionistas. A obtenção de diagnóstico tecidual pode ser desafiadora, especialmente em lesões peri-hilares, sendo necessária uma abordagem sistemática e integrada.
Exames laboratoriais
Todos os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação clínica e laboratorial completa, incluindo:
- Hemograma completo: para identificar anemia e sinais de hiperesplenismo.
- Perfil metabólico e testes de função hepática: úteis para detectar disfunção hepática, obstrução biliar e avaliar a função renal.
- Estudos de coagulação: importantes para verificar a presença de coagulopatias.
- Transaminases: podem estar elevadas, indicando lesão hepatocelular.
- Bilirrubina e fosfatase alcalina: frequentemente elevadas em casos de obstrução biliar.
- Marcadores tumorais: CA 19-9, antígeno carcinoembrionário (CEA) e alfa-fetoproteína (AFP) devem ser dosados. O CA 19-9, embora comumente elevado, pode ter resultados não confiáveis em pacientes com obstrução biliar.
Exames de imagem
A escolha do exame de imagem depende da disponibilidade, da experiência do centro e das características clínicas do paciente.
Ultrassonografia abdominal:
É frequentemente o exame inicial, por ser não invasivo, de fácil execução e livre de radiação. Pode evidenciar massas hepáticas, dilatação biliar intra ou extra-hepática e distensão da vesícula biliar, embora nem sempre seja conclusiva.
Tomografia computadorizada (TC):
Recomenda-se uma TC trifásica com fases arterial, venosa e portal para melhor caracterização da lesão e avaliação de extensão locorregional e metastática. A realização de TC de tórax também é indicada para pesquisar metástases.
Os achados variam conforme o subtipo:
- Colangiocarcinoma intra-hepático periférico: massa de margens irregulares, podendo causar retração da cápsula hepática e dilatação dos ductos intra-hepáticos periféricos, com realce tênue e incompleto na fase arterial.
- Colangiocarcinoma intra-hepático intraductal: dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos, podendo haver massa polipoide ou sinais de atrofia-hipertrofia lobar. As lesões apresentam atenuação baixa, realce periférico discreto e dilatação ductal focal.
- Colangiocarcinoma peri-hilar: dilatação dos ductos proximais à lesão, podendo causar a desconexão entre os ductos hepáticos direito e esquerdo. Nem sempre há massa visível, sendo a estenose biliar o único achado.
- Colangiocarcinoma extra-hepático: espessamento da parede do ducto extra-hepático, massa na região da porta hepática ou dilatação biliar proximal.
Ressonância magnética (RM):
Proporciona imagens detalhadas do fígado e da árvore biliar. Quando associada à colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), é o melhor método não invasivo para identificar estenoses, massas e cistos. O uso de contraste paramagnético permite avaliação precisa da relação das lesões com a vasculatura hepática.
Tomografia por emissão de pósitrons (PET):
Pode ser utilizada para detectar metástases à distância, mas seu uso não é recomendado rotineiramente, conforme as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN).
Classificação do Colangiocarcinoma
A classificação do colangiocarcinoma peri-hilar é fundamental para o planejamento cirúrgico e geralmente segue a Classificação de Bismuth-Corlette, que categoriza os tumores conforme a extensão do envolvimento das vias biliares:
- Tipo I: Tumores localizados abaixo da confluência dos ductos hepáticos esquerdo e direito.
- Tipo II: Tumores que envolvem diretamente a confluência dos ductos hepáticos.
- Tipo III:
- IIIa: Tumores que obstruem o ducto hepático comum e o ducto hepático direito proximal.
- IIIb: Tumores que obstruem o ducto hepático comum e o ducto hepático esquerdo proximal.
- Tipo IV: Tumores multicêntricos ou que envolvem a confluência e se estendem para o ducto hepático direito e/ou esquerdo.
Essa classificação orienta a abordagem cirúrgica:
- Tumores tipos I e II são geralmente tratados com ressecção do ducto biliar extra-hepático e do parênquima hepático adjacente.
- Tumores tipo III requerem ressecção do ducto biliar extra-hepático, associada a hepatectomia direita (IIIa) ou esquerda (IIIb).
- Tumores tipo IV geralmente são considerados para transplante hepático, seguindo protocolos como o de Mayo, que combina quimiorradiação neoadjuvante e transplante, com sobrevida de 5 anos superior a 50%.
Tratamento da Colangiocarcinoma
O tratamento do colangiocarcinoma é complexo e depende da localização e extensão do tumor. A cirurgia, seja por ressecção ou transplante hepático, é a única chance de cura. Quimioterapia e radioterapia são opções adjuvantes.
Considerações pré-operatórias
A drenagem biliar não é indicada rotineiramente. No colangiocarcinoma peri-hilar, pode ser realizada seletivamente, especialmente quando a reserva funcional hepática (RFL) é inferior a 40% ou em casos de quimioterapia neoadjuvante. A drenagem pode ser feita por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou colangiografia percutânea trans-hepática (CPT), esta última evitando contaminação da via biliar.
Análise volumétrica
Antes da ressecção hepática, calcula-se a RFL, sendo necessária ≥30% em fígados normais e ≥40% em fígados cirróticos. Em casos de RFL insuficiente, realiza-se embolização da veia porta (EVP), promovendo hipertrofia hepática de até 40%.
Terapias locais
Indicadas para tumores irressecáveis ou pacientes inaptos à cirurgia, incluem:
- Quimioembolização transarterial (TACE): infusão de quimioterápicos, seguida de oclusão arterial, reduzindo a irrigação tumoral.
- Radioembolização transarterial (TAR): entrega de ítrio-90 via artéria hepática, promovendo radioterapia local.
- Técnicas ablativas: radiofrequência ou micro-ondas aplicadas diretamente ao tumor, mais eficazes em lesões <3 cm, com cautela próxima a estruturas vasculares ou biliares.
- Infusão de artéria hepática: quimioterapia contínua via cateter cirurgicamente implantado na artéria hepática, realizada apenas em centros especializados.
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O colangiocarcinoma é a neoplasia maligna oriunda do epitélio das vias biliares intra-hepáticas e extrahepáticas. O adenocarcinoma consiste no principal tipo histológico. Assinale a alternativa correta sobre o quadro clínico do colangiocarcinoma.
A) A maioria dos pacientes é assintomática, razão pela qual seu diagnóstico pode ser tardio.
B) O colangiocarcinoma intra-hepático é responsável pela grande maioria dos casos da doença.
C) Um fator de risco bem estabelecido para colangiocarcinoma é a presença de cistos de colédoco e outras malformações da via biliar. Sabe-se que a incidência de colangiocarcinoma na presença de cistos de colédoco pode chegar a 70%, sendo mais comum na primeira década de vida.
D) O diagnóstico precoce ainda não é possível pela inexistência de marcadores específicos. Os marcadores tumorais existentes que corroboram o diagnóstico do colangiocarcinoma são o CA 125 e o C15-3.
Comentário da questão:
O colangiocarcinoma é um tumor raro que surge no epitélio dos ductos biliares. Eles podem surgir em qualquer parte da via biliar: porção intra-hepática, peri-hilar e porção distal, sendo que 2/3 (60%-70%) deles surgem junto ao hilo hepático (peri-hilares – TUMOR DE KLATSKIN) e aproximadamente 5%-10% são intra-hepáticos.
FATORES DE RISCO:
Colangite esclerosante primária: risco estimado de 5% a 15%. Associada a RCU;
Cistos de colédoco: risco estimado de 15%.
Litíase biliar intra-hepática, ou colangite piogênica recorrente:
Doença hepática crônica: 3,5% em 10 anos
Síndrome de Lynch
Mutação do BRCA
Fibrose cística: risco aumenta (2x a 5x) nos pacientes submetidos a transplante pulmonar;
Thorotrast (agente de contraste radiológico banido na década de 1960 por suas propriedades carcinogênicas)
Infecção parasitária: Clonorchissinensis e Opisthorchis viverrini , Salmonella typhi
CLÍNICA:
Icterícia de padrão obstrutivo
Sintomas constitucionais: perda ponderal, anorexia, fadiga, podem estar presentes.
Não há presença de vesícula de Courvoisier-Terrier (TUMOR DE KLATSKIN)
DIAGNÓSTICO:
Principal marcador: CA 19-9 (sensibilidade de 79% e uma especificidade de 98% > 129U/mL.)
A) Correta. A apresentação clínica dos colangiocarcinomas vai depender do local de sua origem e, principalmente, do quadro de obstrução da via biliar. Os pacientes com colangiocarcinoma peri-hilar e distal geralmente se apresentam com icterícia de padrão obstrutivo. Nos colangiocarcinomas que acometem somente um lobo hepático (intra-hepáticos), por exemplo, o paciente pode não apresentar sinais e sintomas relevantes, o que atrasa o diagnóstico.
B) Incorreta. 60%-70% dos colangiocarcinomas junto ao hilo hepático (peri-hilares – TUMOR DE KLATSKIN) e apenas 5 a 10% são intra-hepáticos.
C) Incorreta. Por conta da inflamação crônica da via biliar pelo refluxo das enzimas pancreáticas, os cistos biliares são considerados uma condição pré-maligna, com uma incidência de 10 a 30% nos pacientes com cistos.
D) Incorreta. O principal marcador do colangiocarcionma é o CA 19-9, com sensibilidade de 79% e uma especificidade de 98% > 129U/mL.
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Referências
Dr. Robert C LoweDr. Christopher D. Anderson, FACSKris V Kowdley, MD, FAASLD, FACP, FACG, AGAF. Clinical manifestations and diagnosis of cholangiocarcinoma. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
