E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a colecistite enfisematosa, uma forma grave e rara de inflamação da vesícula biliar caracterizada pela presença de gás na parede ou no interior do órgão, geralmente causada por bactérias produtoras de gás.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Colecistite enfisematosa
A colecistite enfisematosa é uma forma grave e fulminante de colecistite aguda, distinta da colecistite associada a cálculos biliares quanto à sua fisiopatologia e perfil epidemiológico. Sua principal característica é a presença de gás no lúmen e na parede da vesícula biliar, podendo também haver gás nas vias biliares ou em estruturas adjacentes.
Corresponde a aproximadamente 1% dos casos de colecistite aguda, porém apresenta morbidade e mortalidade significativamente mais elevadas. Ocorre com maior frequência em pacientes com diabetes mellitus e em indivíduos imunossuprimidos, configurando uma condição potencialmente fatal que exige diagnóstico e tratamento imediatos.
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Etiologia da Colecistite enfisematosa
A etiologia da colecistite enfisematosa está relacionada principalmente à infecção da vesícula biliar por microrganismos produtores de gás, associada a fatores que comprometem a perfusão vascular e a resposta imunológica do paciente.
Essa forma fulminante de colecistite aguda ocorre em cerca de 1% a 3% dos casos e apresenta maior incidência em idosos, com média de idade ao diagnóstico em torno de 60 anos. Há predomínio no sexo masculino, sendo aproximadamente três vezes mais comum em homens do que em mulheres.
O diabetes mellitus é um dos principais fatores associados, estando presente em 30% a 75% dos pacientes. Além disso, condições como doença vascular periférica e estados de imunossupressão contribuem para o desenvolvimento da doença, provavelmente por favorecerem isquemia da parede da vesícula e proliferação bacteriana.
Os microrganismos mais frequentemente isolados são bactérias formadoras de gás, incluindo:
- Clostridium;
- Klebsiella;
- Escherichia coli;
- Enterococcus;
- Estreptococos anaeróbios.
A combinação de infecção por esses agentes e comprometimento vascular local favorece a produção de gás na parede e no interior da vesícula biliar, característica marcante da colecistite enfisematosa. Trata-se de uma condição potencialmente fatal, com mortalidade estimada entre 15% e 25%.
Epidemiologia da Colecistite enfisematosa
A fisiopatologia da colecistite enfisematosa baseia-se principalmente na isquemia da parede da vesícula biliar, que compromete a perfusão local e favorece a proliferação de bactérias produtoras de gás. Esse processo ocorre sobretudo em pacientes acima de 50 anos, especialmente homens diabéticos, e pode estar associado ou não à presença de cálculos, havendo proporção maior de casos acalculosos quando comparada à colecistite aguda comum.
Fisiopatologia da Colecistite enfisematosa
A fisiopatologia da colecistite enfisematosa inicia-se com comprometimento vascular da artéria cística, levando à redução da perfusão sanguínea, isquemia e necrose da parede da vesícula biliar.
O tecido isquêmico torna-se suscetível à infecção secundária por bactérias formadoras de gás, como Escherichia coli, Klebsiella spp., Aerobacter aerogenes e Salmonella spp., que produzem gás no lúmen e na parede vesicular, podendo este se disseminar para as vias biliares, peritônio ou retroperitônio.
Em muitos pacientes, especialmente diabéticos, o ambiente metabólico favorece o crescimento de bactérias anaeróbias. Estudos anatomopatológicos demonstram maior grau de endarterite obliterante quando comparado à colecistite aguda comum.
A progressão do processo inflamatório pode resultar em gangrena, perfuração e abscesso pericolecístico, sendo também descrita em pacientes em hemodiálise devido à instabilidade hemodinâmica e comprometimento da circulação visceral. Trata-se de uma condição grave, associada à produção de endotoxinas bacterianas e elevada mortalidade.
Manifestações clínicas da Colecistite enfisematosa
Quadro inicial:
- Dor no quadrante superior direito do abdome;
- Febre;
- Náuseas e vômitos.
A apresentação clínica é semelhante à da colecistite aguda comum e pode ser indistinguível de outras causas de abdome agudo superior, como abscesso hepático ou úlcera duodenal perfurada.
Particularidades em grupos de risco:
- Sintomas pouco exuberantes em diabéticos;
- Manifestações discretas em pacientes com insuficiência renal.
Nesses casos, a dor pode ser moderada, o que pode retardar o reconhecimento da gravidade da condição.
Evolução clínica:
- Progressão para sepse;
- Desenvolvimento de choque;
- Taquicardia;
- Hipotensão;
- Colapso cardiovascular.
Sem tratamento precoce, o quadro pode se agravar rapidamente.
Sinais de complicação:
- Sinais de peritonite.
A presença de peritonite sugere perfuração da vesícula biliar e indica emergência cirúrgica.
Diagnóstico de Colecistite enfisematosa
O diagnóstico da colecistite enfisematosa baseia-se na correlação entre achados clínicos, laboratoriais e, principalmente, exames de imagem. Como o quadro clínico pode ser semelhante ao da colecistite aguda comum, os métodos de imagem desempenham papel fundamental para confirmar a presença de gás na vesícula biliar e avaliar a gravidade da doença.
Exames de imagem
- Ultrassonografia: é o exame inicial mais utilizado na avaliação da vesícula biliar. Possui alta especificidade para detectar gás na parede vesicular, achado sugestivo de colecistite enfisematosa. Contudo, apresenta baixa sensibilidade, pois o ar no lúmen ou na parede pode dificultar a adequada visualização da vesícula;
- Tomografia computadorizada com contraste: é o método de escolha para confirmação diagnóstica. Permite identificar gás na parede ou no interior da vesícula biliar e avaliar complicações, como ar ou líquido no tecido pericolecístico, ar livre na cavidade peritoneal ou, raramente, no retroperitônio. A presença de ar no peritônio ou retroperitônio indica forma mais grave da doença;
- Radiografia simples de abdome: pode evidenciar ar ou níveis hidroaéreos na topografia da vesícula biliar, embora seja menos sensível;
- Ressonância magnética: pode demonstrar com precisão ar intramural e áreas de necrose.
Exames laboratoriais
- Leucocitose é achado frequente;
- Provas de função hepática podem estar normais ou alteradas;
- Hiperglicemia é comum, especialmente em pacientes diabéticos.
Tratamento da Colecistite enfisematosa
A colecistite enfisematosa é uma condição cirúrgica de emergência. O tratamento definitivo consiste em colecistectomia imediata após o diagnóstico, devido ao alto risco de gangrena, perfuração e sepse.
Abordagem cirúrgica
- Colecistectomia laparoscópica: pode ser realizada quando não há suspeita de gangrena ou perfuração da vesícula biliar.
- Colecistectomia aberta: indicada nos casos com suspeita ou confirmação de perfuração, peritonite ou presença de pneumoperitônio, a fim de descartar perfuração intestinal associada.
O cirurgião deve ter baixo limiar para conversão da videolaparoscopia para cirurgia aberta, pois a inflamação intensa pode causar distorção anatômica e fragilidade dos tecidos. Durante o procedimento, podem ser observados sinais como ar no tecido pericolecístico ou coleção espumosa ao longo do ligamento hepatoduodenal ou no retroperitônio direito.
A realização de colangiografia intraoperatória pode ser útil quando a anatomia não está claramente definida, reduzindo o risco de lesão da via biliar.
Alternativa em pacientes instáveis
Em pacientes sem sinais de peritonite, mas com condição clínica grave que contraindique anestesia geral, pode-se realizar drenagem percutânea guiada por imagem como medida temporária. A colecistectomia definitiva pode ser programada posteriormente, após estabilização clínica.
O manejo deve ser rápido e individualizado, considerando a elevada mortalidade associada à doença.
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MG – Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus – HMTJ – 2020 – Residência (Acesso Direto)
Paciente com colecistite tem tomografia computadorizada mostrando gás em vesícula biliar. Observe a figura: A respeito do caso marque a opção correta:
A) A presença de interface gás-bile, ou presença de ar em parede vesicular sugere que a bactéria relacionada seja do gênero clostridium.
B) Não se faz necessária cirurgia em caráter de urgência.
C) Pela gravidade do quadro, não está indicada colecistectomia laparoscópica.
D) Antibioticoterapia ideal consiste em quinolona associada a cefepime, não se faz necessária cobertura para anaeróbios.
Comentário da questão:
Correta a alternativa “a”: A presença de interface gás-bile, ou presença de ar em parede vesicular é uma complicação da colecistite aguda denominada “colecistite enfisematosa”, causada por infecção secundária da parede da vesícula por bactérias formadoras de gás, como o Clostridium welchii.
Incorreta a alternativa “b”: Colecistite enfisematosa, necrose ou perfuração da vesícula biliar são indicações de colecistectomia de urgência.
Incorreta a alternativa “c”: Desde que o paciente esteja estável hemodinamicamente, não há contraindicação à colecistectomia por via laparoscópica na colecistite enfisematosa.
Incorreta a alternativa “d”: Antibioticoterapia empírica contra bactérias Gram negativas e anaeróbias é realizada em todos os pacientes diagnosticados com colecistite aguda para proteger contra sepse e infecção de feridas. Recomenda-se a duração de 4-7 dias, até que o paciente seja afebril, com uma contagem normalizada de leucócitos e sem achados abdominais. Em se tratando de uma colecistite enfisematosa, é primordial a cobertura contra anaeróbios. O Clotridium é uma bactéria anaeróbia!
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Referências
Kowalski A, Kashyap S, Pfeifer C. Emphysematous Cholecystitis. [Updated 2023 Feb 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448099/
Salam F Zakko, MD, FACP, AGAFNezam H Afdhal, MD, FRCPI. Acute calculous cholecystitis: Clinical features and diagnosis. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
