E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é Pólipos na Vesícula Biliar, pequenas formações que podem surgir na mucosa vesicular e, em alguns casos, exigir acompanhamento ou intervenção cirúrgica.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Pólipos na Vesícula Biliar
Pólipos da vesícula biliar são lesões elevadas da mucosa que se projetam na parede do órgão e podem ser detectados em exames de imagem, como a ultrassonografia abdominal.
Essas alterações são observadas em aproximadamente 4% a 12,8% da população adulta submetida a esse exame e em 2,6% a 12,1% dos casos de colecistectomias realizadas devido à colecistolitíase. A incidência é discretamente maior no sexo feminino e ocorre com mais frequência entre 30 e 60 anos, com uma média de idade de 49 anos.
Os pólipos da vesícula biliar englobam uma ampla variedade de lesões, que podem ser classificadas em neoplásicas e não neoplásicas. As lesões neoplásicas incluem adenomas, leiomiomas, lipomas e hemangiomas, enquanto os pólipos não neoplásicos compreendem os pólipos de colesterol, pólipos inflamatórios e a hiperplasia adenomiomatosa.
Entre esses tipos, apenas os adenomas apresentam potencial para transformação maligna, com um risco que se relaciona diretamente com o tamanho da lesão, seguindo um padrão semelhante ao da evolução adenoma-adenocarcinoma descrita no câncer colorretal.
A taxa de malignidade dos pólipos da vesícula biliar varia conforme a população estudada e os critérios de indicação cirúrgica, oscilando entre 6,2% na Europa e 14,1% em pesquisas realizadas na Ásia.
Fatores de risco para Pólipos na Vesícula Biliar
Os fatores de risco para o desenvolvimento de pólipos da vesícula biliar ainda não são completamente esclarecidos, devido à variedade de patologias que podem ser diagnosticadas como tais. No entanto, há indícios de que sua formação esteja relacionada ao metabolismo de gorduras e a fatores genéticos.
Uma metanálise publicada por Yamin et al. em 2020, com dados da população do leste asiático, identificou como fatores de risco: sexo masculino, índice de massa corporal (IMC) elevado, níveis aumentados de lipoproteína de baixa densidade (LDL), níveis reduzidos de lipoproteína de alta densidade (HDL) e a presença do antígeno de superfície do vírus da hepatite B (AgHBs) positivo. Nessa população, não foi encontrada associação entre a formação de pólipos e fatores como idade, hipertensão, diabetes, tabagismo, etilismo, elevação de enzimas hepáticas ou esteatose hepática.
Além disso, outras condições genéticas e doenças também podem estar associadas ao desenvolvimento de pólipos vesiculares, como as síndromes de Peutz-Jeghers e Gardner, hepatite C crônica, leucodistrofia e desnutrição.
No que diz respeito à malignidade dos pólipos, os principais fatores de risco incluem idade acima de 65 anos, presença de cálculos biliares ou colecistite associada, colangite esclerosante, pólipo séssil, espessamento focal da parede da vesícula biliar maior que 4 mm, além de características relacionadas ao fluxo sanguíneo, tamanho e número de pólipos.
Classificação dos Pólipos da Vesícula Biliar
Os pólipos da vesícula biliar podem ser classificados em neoplásicos e não neoplásicos, de acordo com seu potencial maligno e características histológicas. Essa distinção é fundamental para o manejo adequado, pois algumas lesões podem evoluir para câncer.
Pólipos neoplásicos
Os pólipos neoplásicos incluem lesões benignas e malignas, com potencial de transformação para câncer.
- Adenomas: São os pólipos neoplásicos benignos mais comuns da vesícula biliar. Essas lesões são consideradas pré-malignas, pois podem evoluir para câncer. São tumores epiteliais compostos por células semelhantes ao epitélio do trato biliar e podem ser classificados histologicamente em papilares ou não papilares. Outro sistema de classificação divide os adenomas em tubulares, papilares (vilosos) ou mistos.
- Outras neoplasias benignas: Algumas neoplasias benignas, como fibromas, lipomas e leiomiomas, podem ocorrer na vesícula biliar, mas são raras. Sua história natural ainda não é totalmente compreendida, mas acredita-se que sigam um comportamento semelhante ao de outras lesões benignas do trato gastrointestinal.
- Adenocarcinoma: É a neoplasia maligna mais comum da vesícula biliar e a principal forma de pólipo maligno. Além dele, outras neoplasias mais raras incluem carcinoma de células escamosas, cistoadenoma mucinoso e adenoacantoma.
Pólipos não neoplásicos
Os pólipos não neoplásicos são lesões benignas que não apresentam risco de transformação maligna.
- Pólipos de colesterol: São os mais comuns entre os pólipos não neoplásicos e representam uma forma polipoide de colesterolose. Em um estudo com 2.290 pacientes submetidos à colecistectomia, 20% dos pólipos removidos eram de colesterol. Geralmente assintomáticos, são identificados incidentalmente em ultrassonografias. Entretanto, seu caule frágil pode se romper, causando colecistite, icterícia obstrutiva ou pancreatite. No exame de imagem, costumam ser múltiplos, pedunculados e homogêneos, com superfície semelhante à de uma amoreira e tamanho menor que 1 cm.
- Adenomioma: Pode se manifestar como uma projeção polipoide do fundo da vesícula biliar para o lúmen, podendo ser confundido com um pólipo verdadeiro.
- Pólipos inflamatórios: São compostos por tecido de granulação e inflamação crônica, com presença de células plasmáticas e linfócitos. No ultrassom, apresentam-se como lesões sésseis ou pedunculadas, com tamanho variando entre 5 e 10 mm de diâmetro.
Quadro clínico
- Assintomático na maioria dos casos;
- Sintomas em até um terço dos pacientes, podendo incluir:
- Dor no hipocôndrio direito
- Sintomas dispépticos, como náuseas e desconforto abdominal
- Intolerância alimentar
- Sintomas geralmente não são causados pelo pólipo em si, mas por:
- Doenças concomitantes, como colecistite ou colelitíase
- Possíveis diagnósticos diferenciais
Diagnóstico de Pólipos na Vesícula Biliar
O diagnóstico dos pólipos da vesícula biliar é feito, principalmente, por meio de exames de imagem. A ultrassonografia (USG) abdominal é o método mais utilizado, devido ao seu baixo custo, ampla disponibilidade e alto valor preditivo negativo (99,7%).
Além de permitir a identificação dos pólipos, a USG também auxilia na triagem de câncer e no diagnóstico diferencial, podendo, em alguns casos, avaliar a profundidade de invasão da lesão. No entanto, esse exame apresenta limitações, como dependência da técnica do examinador e baixa detecção de neoplasias, que varia entre 4,5% e 15%.
Para uma avaliação mais detalhada, podem ser utilizados exames complementares, como a ultrassonografia endoscópica (USG endoscópica), que oferece maior resolução para diferenciar pólipos benignos de malignos. Outro exame de apoio é a ultrassonografia com contraste, que pode auxiliar na identificação de lesões com maior risco de malignidade.
Além da USG, a ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC) também podem ser empregadas, especialmente quando há suspeita de malignidade ou necessidade de uma avaliação mais precisa da vesícula biliar.
Em alguns casos específicos, pode ser realizada a colangiografia endoscópica, um exame invasivo que permite visualizar detalhadamente as vias biliares. Entretanto, esses exames não são utilizados rotineiramente e sua indicação depende da complexidade do caso e da necessidade de uma investigação mais aprofundada.
Conduta de Pólipos na Vesícula
A conduta para pólipos da vesícula biliar depende principalmente do tamanho da lesão, presença de sintomas e fatores de risco para malignidade. Com o aumento da utilização da ultrassonografia (USG) na prática clínica, a detecção dessas lesões tornou-se mais frequente, tornando essencial uma padronização do manejo.
Atualmente, considera-se que pólipos maiores que 10 mm possuem maior risco de malignidade, sendo recomendada a colecistectomia nesses casos, desde que a morbidade da cirurgia seja avaliada.
Para pólipos entre 6 mm e 10 mm, a conduta pode variar conforme outros fatores de risco, como idade maior que 50 anos, presença de colangite esclerosante primária, pólipo séssil e espessamento focal da parede da vesícula. O crescimento do pólipo acima de 2 mm durante o acompanhamento também pode indicar a necessidade de remoção cirúrgica.
Já pólipos menores que 6 mm apresentam baixo risco de malignidade, e, em geral, são apenas acompanhados com exames periódicos. O seguimento pode ser descontinuado se houver desaparecimento da lesão.
De olho na prova
Não pense que esse assunto está fora das provas de residência, concursos públicos e até das avaliações da graduação. Veja:
AL – Hospital Memorial Arthur Ramos – HMAR – 2017 – Residência (Acesso Direto)
Aponte a alternativa INCORRETA quanto às lesões polipoides da vesícula biliar.
A) Os pólipos de colesterol se apresentam como lesões ecogênicas pediculadas da vesícula biliar, geralmente menores que 1 cm, e frequentemente únicos.
B) Adenomiomatose é observada como uma lesão séssil localizada comumente no fundo da vesícula, com características microcísticas dentro da lesão.
C) Os adenomas são proliferações benignas da parede da vesícula que pode ser difíceis de diferenciar de um adenocarcinoma no pré-operatório, porque a única diferença é a invasão transmural, e detectá-la por ultrassonografia pode ser um desafio.
D) Tamanho maior que 10 mm é um fator de risco para adenocarcinoma, junto com o crescimento, presença de cálculos na vesícula biliar, e idade acima dos 60 anos.
Solução em texto
GABARITO: ALTERNATIVA A (ERRADA)
Os pólipos de vesícula biliar são crescimentos da parede da vesícula biliar. A grande maioria é assintomática e um achado no exame de imagem. A grande maioria dos pólipos de vesícula biliar são de colesterol, e não tem potencial maligno.
Vamos discutir os aspectos dos pólipos e identificar a opção incorreta:
A) ERRADA: Os pólipos de colesterol aparecem como lesões ecogênicas pediculadas da vesícula biliar, geralmente são menores que 1 cm e são frequentemente múltiplas, e não únicas.
B) CORRETA: A adenomiomatose é uma anormalidade da vesícula biliar caracterizada por crescimento excessivo da mucosa, espessamento da parede muscular e divertículos intramurais. É vista como uma lesão séssil, comumente no fundo, com microcistos característicos dentro da lesão e é freqüentemente maior que 1 cm.
C) CORRETA: Os pólipos adenomatosos da vesícula biliar são as lesões neoplásicas benignas mais comuns da vesícula biliar. São compostos por células semelhantes ao epitélio do trato biliar. Pode ser difícil diferenciar o adenoma do adenocarcinoma no pré-operatório, porque a única diferença é a invasão transmural, que pode ser difícil de detectar pela ultrassonografia.
D) CORRETA: Os pólipos com potencial maligno são os adenomas, que correspondem a aproximadamente 0,5% dos pólipos. O risco de câncer aumenta com o tamanho do pólipo, com pólipos adenomatosos ≥10 mm com risco de malignidade de 37 a 55%.
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Referências
ZATERKA, Schlioma; PASSOS, Maria do Carmo Friche; CHINZON, Décio (Eds.). Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2023.
