E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Dermatite Herpetiforme, uma doença autoimune da pele marcada por lesões pruriginosas em forma de pápulas e vesículas, geralmente distribuídas de maneira simétrica em cotovelos, joelhos, nádegas e couro cabeludo.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Dermatite Herpetiforme
A dermatite herpetiforme é uma doença autoimune crônica intimamente associada à enteropatia sensível ao glúten. Ambas as condições compartilham mecanismos imunológicos semelhantes, marcados pelo desenvolvimento de autoanticorpos do tipo IgA contra transglutaminases.
No caso específico da dermatite herpetiforme, esses autoanticorpos depositam-se na derme papilar superficial, desencadeando a resposta inflamatória característica da doença. Trata-se de um distúrbio cuja base está ligada à intolerância ao glúten, tornando a exclusão desse componente da dieta uma medida essencial no controle do quadro.
Além da dieta, agentes farmacológicos como a dapsona desempenham papel relevante no manejo, auxiliando na redução da atividade inflamatória enquanto a adesão alimentar promove resultados duradouros.
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Etiologia da Dermatite Herpetiforme
A etiologia da dermatite herpetiforme envolve uma interação entre fatores genéticos e ambientais. Do ponto de vista genético, a doença apresenta forte associação com determinados alelos do complexo HLA, especialmente o HLA-DQ2 e, em menor grau, o HLA-DQ8.
Estudos de associação genômica identificaram outros genes relacionados à enteropatia sensível ao glúten, como myosin IXB, IL-12, IL-23 e CCR3, embora sua participação específica na dermatite herpetiforme ainda não esteja totalmente esclarecida.
Observa-se também maior prevalência da doença em parentes de primeiro grau de indivíduos com dermatite herpetiforme ou enteropatia sensível ao glúten, com taxas de concordância superiores a 90% em gêmeos monozigóticos, reforçando o papel hereditário.
Entre os fatores ambientais, o glúten e, particularmente, a gliadina, são os principais desencadeadores. A enzima transglutaminase tecidual (tTG) atua modificando a gliadina no intestino, tornando-a mais imunogênica e favorecendo a resposta autoimune.
Outros elementos também podem influenciar a manifestação da doença, como a exposição ao iodo, capaz de precipitar exacerbações, e o tabagismo, que paradoxalmente pode exercer efeito protetor em alguns casos.
Fisiopatologia da Dermatite Herpetiforme
A fisiopatologia da dermatite herpetiforme é complexa e envolve fatores genéticos, imunológicos e ambientais, tendo como base a sensibilidade ao glúten. Quase todos os pacientes apresentam os haplótipos HLA-DQ2 ou HLA-DQ8, que favorecem a resposta imune contra peptídeos da gliadina.
Após a ingestão de glúten, a gliadina é absorvida na mucosa intestinal e modificada pela transglutaminase tecidual, tornando-se mais imunogênica. Esses peptídeos deaminados ligam-se às moléculas de HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 em células apresentadoras de antígenos, ativando linfócitos T auxiliares, que estimulam a produção de citocinas pró-inflamatórias e de autoanticorpos contra a transglutaminase tecidual.
Com a progressão do processo, ocorre epitope spreading, fenômeno no qual a resposta imune passa a atingir também a transglutaminase epidérmica. Os anticorpos IgA produzidos contra essa enzima circulam na corrente sanguínea e se depositam na derme papilar, onde formam complexos imunes.
Esses depósitos ativam a quimiotaxia de neutrófilos, que liberam enzimas proteolíticas capazes de promover a clivagem da junção dermoepidérmica, levando à formação de bolhas subepidérmicas.
Assim, a dermatite herpetiforme resulta da interação entre predisposição genética, exposição ao glúten e resposta imune mediada por autoanticorpos, culminando no depósito de IgA na pele e na ativação inflamatória local responsável pelas lesões cutâneas características.
Manifestações clínicas da Dermatite Herpetiforme
No quadro cutâneo, observam-se pápulas e vesículas intensamente pruriginosas, geralmente agrupadas em padrão “herpetiforme”. As regiões mais acometidas são cotovelos, antebraços dorsais, joelhos, couro cabeludo, dorso e nádegas, enquanto face e região inguinal são menos frequentes.
Devido ao prurido intenso, as lesões costumam apresentar erosões e escoriações, sendo raro o achado de vesículas íntegras. O grau de acometimento varia de formas localizadas a quadros extensos, com cicatrização habitualmente sem formação de cicatrizes, embora alterações pigmentares pós-inflamatórias possam ocorrer. Em casos menos comuns, surgem petéquias ou máculas purpúricas, especialmente em crianças.
O envolvimento da mucosa oral é raro e de diagnóstico discutível, podendo manifestar-se por vesículas, erosões ou máculas eritematosas. Alterações dentárias, como defeitos no esmalte em forma de sulcos, depressões ou descolorações, são descritas com frequência aumentada em comparação à população geral, tanto em adultos quanto em crianças.
No trato gastrointestinal, a maioria dos pacientes apresenta alterações histológicas compatíveis com doença celíaca, variando desde atrofia vilositária e hiperplasia de criptas até aumento de linfócitos intraepiteliais. Apesar disso, apenas uma parcela menor desenvolve sintomas clínicos, que incluem distensão abdominal, dor, cólicas, diarreia ou constipação.
O curso clínico da doença é crônico e variável. Alguns pacientes apresentam surtos intermitentes separados por períodos longos de remissão, enquanto outros evoluem com sintomas contínuos de intensidade flutuante. Remissões espontâneas, embora raras, também são possíveis.
Diagnóstico de Dermatite Herpetiforme
O diagnóstico da dermatite herpetiforme (DH) baseia-se na combinação de achados clínicos sugestivos com exames laboratoriais, histopatológicos, imunofluorescência direta (DIF) e sorologia.
- Histopatologia: A biópsia de pele, preferencialmente de vesículas intactas, mostra alterações que variam conforme a evolução da lesão. Achados típicos incluem microabscessos neutrofílicos nas papilas dérmicas e, em fases mais avançadas, vesículas subepidérmicas contendo neutrófilos, eosinófilos e fibrina. Pode ser confundida com outras doenças bolhosas, como penfigoide bolhoso e lúpus eritematoso bolhoso.
- Imunofluorescência direta (DIF): É o padrão-ouro diagnóstico. Deve ser feita em pele perilesional, mostrando depósitos granulares de IgA nas papilas dérmicas, eventualmente associados a IgM e C3. O teste é positivo na maioria dos pacientes, mas pode se tornar negativo após longo tempo em dieta sem glúten.
- Sorologia: Utilizada como exame complementar. Frequentemente detecta anticorpos IgA contra transglutaminase tecidual, transglutaminase epidérmica e endomísio. Esses testes auxiliam tanto na confirmação diagnóstica quanto no acompanhamento da adesão à dieta sem glúten, já que os níveis caem com a restrição alimentar. Em casos de deficiência de IgA, pode-se recorrer à dosagem de anticorpos IgG.
- Exames adicionais: Como DH está associada à doença celíaca, geralmente não é necessário realizar biópsia de intestino delgado, já que o tratamento é o mesmo. Também se recomenda rastrear doenças autoimunes associadas, como disfunções da tireoide e diabetes.
Tratamento da Dermatite Herpetiforme
O tratamento da dermatite herpetiforme (DH) tem como base a adesão rigorosa a uma dieta isenta de glúten, fundamental não apenas para o controle das lesões cutâneas ao longo do tempo, mas também para o manejo da enteropatia associada à sensibilidade ao glúten. A orientação por nutricionista especializado é recomendada, já que a manutenção de uma dieta estrita pode ser difícil.
Como a resposta clínica à dieta é lenta, geralmente é necessário associar tratamento farmacológico no início, para controle dos sintomas cutâneos:
- Dapsona: é a droga de escolha, altamente eficaz, com melhora do prurido em poucos dias. Atua sobre a função e recrutamento de neutrófilos. A dose usual varia entre 25 e 150 mg/dia. Requer monitorização laboratorial devido a efeitos adversos hematológicos (hemólise, metemoglobinemia, agranulocitose) e não hematológicos (síndrome de hipersensibilidade à dapsona, neuropatia periférica). Pacientes com deficiência de G6PD têm maior risco de complicações, devendo ser testados antes do início da terapia. O uso concomitante de cimetidina pode reduzir os efeitos tóxicos da dapsona.
- Alternativas à dapsona: em casos de intolerância ou contraindicação, podem ser utilizados outros sulfonamídicos, como sulfametoxipiridazina (0,5 a 1,5 g/dia), sulfapiridina (250 a 750 mg/dia) ou sulfasalazina (1 a 2 g/dia), sempre associados à dieta sem glúten.
- Corticosteroides: os sistêmicos têm pouca utilidade, mas os tópicos potentes podem ser empregados por curtos períodos para aliviar o prurido.
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Referências
Christopher Hull, MD. Dermatitis herpetiformis. UpToDate,2024. Disponível em: UpToDate
Mirza HA, Gharbi A, Bhutta BS. Dermatitis Herpetiformis. [Updated 2023 Aug 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/books/NBK493163/?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=pt&_x_tr_hl=pt&_x_tr_pto=wa
