E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Doença de Marchiafava-Bignami, uma condição neurológica rara caracterizada pela desmielinização e necrose do corpo caloso, geralmente associada ao alcoolismo crônico e à desnutrição.
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Definição de doença de Marchiafava-Bignami
A Doença de Marchiafava-Bignami é uma doença neurológica rara caracterizada por desmielinização e necrose do corpo caloso, estrutura responsável pela comunicação entre os hemisférios cerebrais, podendo também acometer a substância branca subcortical adjacente.
A condição está associada principalmente ao alcoolismo crônico e à desnutrição, embora casos em indivíduos não alcoólatras também tenham sido descritos, sugerindo importante participação de fatores nutricionais em sua fisiopatologia.
A evolução da doença pode ocorrer de forma aguda, subaguda ou crônica, apresentando gravidade variável. Em alguns pacientes, há associação com outras alterações neurológicas relacionadas ao alcoolismo, como encefalopatia de Wernicke e degeneração cerebelar.
Estudos também demonstram que indivíduos com transtorno por uso de álcool podem apresentar afinamento do corpo caloso mesmo na ausência das lesões típicas da doença, indicando que o álcool e a deficiência nutricional promovem dano cerebral progressivo ao longo do tempo.
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Etiologias da doença de Marchiafava-Bignami
- Alcoolismo crônico: principal fator associado à doença, devido ao efeito neurotóxico do álcool sobre o sistema nervoso central.
- Deficiência de vitaminas do complexo B: frequentemente relacionada à desnutrição em pacientes alcoólatras, contribuindo para a lesão e desmielinização do corpo caloso.
- Desnutrição não alcoólica: casos também foram descritos em indivíduos sem histórico de alcoolismo, especialmente após cirurgia bariátrica.
- Alterações da osmolaridade sérica: flutuações bruscas da osmolaridade podem causar mielinólise do corpo caloso, observada em situações como cetoacidose diabética e alcoolismo.
- Intoxicação por monóxido de carbono: condição associada a dano cerebral tóxico e possível comprometimento do corpo caloso.
- Sepse: processos inflamatórios sistêmicos graves podem contribuir para lesões neurológicas relacionadas à doença.
- Malária cerebral: complicação neurológica grave que também já foi relacionada ao desenvolvimento da Doença de Marchiafava-Bignami.
- Doença falciforme: alterações vasculares e hipóxia cerebral podem participar do mecanismo de lesão do corpo caloso.
- Cirurgia para carcinoma cardíaco: alguns casos foram descritos após procedimentos cirúrgicos complexos associados a alterações metabólicas e inflamatórias.
Fisiopatologia da doença de Marchiafava-Bignami
A fisiopatologia da Doença de Marchiafava-Bignami ainda não é completamente esclarecida, mas acredita-se que esteja relacionada principalmente aos efeitos tóxicos do álcool associados à deficiência de vitamina B1 (tiamina).
O consumo crônico de álcool promove neurotoxicidade direta no sistema nervoso central, alterando a atividade dos neurotransmissores, comprometendo a plasticidade neuronal e interferindo no metabolismo lipídico da substância branca. Além disso, o metabolismo do etanol produz espécies reativas de oxigênio e acetaldeído, aumentando o estresse oxidativo e contribuindo para lesão neuronal progressiva.
Paralelamente, o alcoolismo frequentemente leva à deficiência de tiamina por má alimentação, alterações gastrointestinais, disfunção hepática e distúrbios metabólicos. A deficiência de vitamina B1 compromete o metabolismo dos carboidratos e reduz a produção de ATP, prejudicando o funcionamento neuronal.
Esse processo também interfere na síntese de neurotransmissores e na produção de mielina e glutationa, reduzindo a capacidade de condução nervosa e de proteção contra o estresse oxidativo.
Como consequência, ocorre inicialmente edema citotóxico e ruptura da barreira hematoencefálica, evoluindo posteriormente para desmielinização focal, necrose e atrofia do corpo caloso.
O acometimento dessa estrutura é explicado pelo seu elevado conteúdo de mielina, tornando-a mais vulnerável aos danos metabólicos e tóxicos causados pelo álcool e pela deficiência vitamínica.
Manifestações clínicas da doença de Marchiafava-Bignami
As manifestações clínicas da Doença de Marchiafava-Bignami são variáveis e inespecíficas, ocorrendo principalmente em indivíduos com alcoolismo crônico e/ou desnutrição. O quadro clínico pode apresentar evolução aguda, subaguda ou crônica, envolvendo alterações neurológicas, cognitivas e psiquiátricas.
- Forma aguda: caracteriza-se por início súbito, frequentemente com rebaixamento do nível de consciência e crises convulsivas. Também podem ocorrer confusão mental, apatia, agressividade e sintomas psicóticos.
- Forma subaguda: apresenta manifestações neurológicas progressivas, como ataxia, disartria, apraxia, agrafia, anomia e dislexia visual. Alguns pacientes desenvolvem síndrome de desconexão inter-hemisférica, geralmente com manifestações unilaterais.
- Forma crônica: caracteriza-se por deterioração cognitiva progressiva, podendo evoluir para demência grave. Alterações comportamentais, alucinações visuais, delírios auditivos e sinais persistentes de desconexão inter-hemisférica também podem estar presentes.
A doença também pode ser classificada conforme a gravidade clínica e os achados de ressonância magnética.
- Tipo A: associado a pior prognóstico, apresenta importante redução do nível de consciência, crises convulsivas, disartria e hemiparesia. Na ressonância magnética, observa-se edema difuso e hipersinal do corpo caloso.
- Tipo B: apresenta quadro mais brando, com disartria, distúrbios da marcha e sinais de desconexão inter-hemisférica, além de menor comprometimento da consciência. Os exames de imagem geralmente demonstram lesões parciais do corpo caloso, estando relacionado a melhor prognóstico.
Diagnóstico da doença de Marchiafava-Bignami
O diagnóstico baseia-se na associação entre história clínica, exame neurológico e achados de neuroimagem, especialmente em pacientes com alcoolismo crônico e/ou desnutrição. A investigação deve considerar alterações neurológicas, cognitivas e do nível de consciência, além da exclusão de outras causas metabólicas, infecciosas e tóxicas.
Avaliação clínica e neurológica
- Modified Oxford Handicap Scale (MOHS) e modified Rankin Scale (mRS): utilizadas para avaliação da função neurológica e incapacidade funcional.
- Abbreviated Mental Test (AMT), Montreal Cognitive Assessment (MoCA) e Mini-Mental State Examination (MMSE): empregados para investigação do comprometimento cognitivo.
- Glasgow Coma Scale (GCS): utilizada para avaliação do nível de consciência.
- Michigan Alcoholism Screening Test (MAST-C): auxilia na investigação do transtorno por uso de álcool.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais possuem importante papel na exclusão de diagnósticos diferenciais e na identificação de complicações associadas ao alcoolismo e à desnutrição.
- Eletrólitos séricos: ajudam a excluir distúrbios metabólicos relacionados a coma, convulsões e alterações da consciência.
- Transaminases e bilirrubinas: utilizados para avaliação de lesão hepática.
- Glicemia sérica: importante para descartar hipo ou hiperglicemia.
- Hemograma completo: pode demonstrar macrocitose ou anemia macrocítica associadas ao alcoolismo crônico, além de auxiliar na investigação de processos infecciosos e inflamatórios.
- Triagem toxicológica: realizada para excluir uso de outras substâncias.
- Sorologias séricas e do líquor: utilizadas para investigação de infecções sistêmicas ou do sistema nervoso central.
Neuroimagem
A ressonância magnética é considerada o exame padrão-ouro para o diagnóstico da Doença de Marchiafava-Bignami. A tomografia computadorizada pode demonstrar lesões hipodensas no corpo caloso, principalmente em sua região central, porém possui menor sensibilidade.
Os achados típicos na ressonância magnética incluem lesões simétricas no corpo caloso, geralmente envolvendo genu, corpo ou esplênio.
Achados na fase aguda
- Hipersinal em T2, FLAIR e difusão (DWI), representando edema citotóxico com ou sem desmielinização.
- Presença do chamado “sinal do sanduíche”, caracterizado pelo acometimento da camada média do corpo caloso.
- Lesões extracalosas em lobos cerebrais, substância branca hemisférica e gânglios da base podem estar presentes e geralmente indicam pior prognóstico.
Evolução dos achados radiológicos
- Nos casos diagnosticados e tratados precocemente, pode ocorrer regressão completa das lesões do corpo caloso.
- Em pacientes sem tratamento ou com resposta inadequada, ocorre desmielinização permanente, necrose, afinamento e atrofia do corpo caloso, podendo haver transformação cística.
Alterações relacionadas ao alcoolismo crônico
Estudos demonstram que indivíduos com transtorno por uso de álcool podem apresentar redução significativa da espessura e da área do corpo caloso, mesmo na ausência das lesões clássicas da doença.
Essas alterações incluem diminuição do genu, tronco e esplênio, além de redução global dos índices estruturais cerebrais. Observa-se ainda correlação entre maior consumo cumulativo de álcool e maior grau de atrofia do corpo caloso.
Tratamento da Doença de Marchiafava-Bignami
Até o momento, não existem diretrizes específicas ou tratamento definitivo estabelecido para a Doença de Marchiafava-Bignami. O manejo é semelhante ao utilizado na encefalopatia de Wernicke e na síndrome de Wernicke-Korsakoff, sendo baseado principalmente na reposição vitamínica, suporte nutricional intensivo e suspensão do consumo de álcool.
Diversos relatos de caso demonstram melhora clínica após administração intravenosa de tiamina, ácido fólico, complexo B e corticosteroides em altas doses. O tratamento precoce é fundamental para reduzir o risco de desmielinização permanente e atrofia do corpo caloso.
Reposição de tiamina
A tiamina é considerada a principal terapia da doença, podendo ser administrada por via intravenosa, intramuscular e posteriormente por via oral.
Profilaxia
- 100 a 250 mg por dia por via intravenosa ou intramuscular durante 3 a 5 dias.
- Posteriormente, 100 mg três vezes ao dia por via oral durante 1 a 2 semanas.
- Após esse período, manutenção com 100 mg por dia por via oral.
Tratamento da Doença de Marchiafava-Bignami ou encefalopatia de Wernicke
- 200 a 500 mg de tiamina intravenosa, três vezes ao dia, durante 2 a 7 dias.
- Em casos de boa resposta clínica, manter 250 mg por dia por via intravenosa ou intramuscular durante 3 a 5 dias, ou até estabilização clínica.
- Posteriormente, manter reposição oral com 30 mg duas vezes ao dia ou 100 mg três vezes ao dia por 1 a 2 semanas.
- Finalizar com manutenção de 100 mg por dia por via oral.
Pacientes com síndrome de abstinência alcoólica frequentemente necessitam de benzodiazepínicos associados à reposição de tiamina para controle dos sintomas e prevenção de complicações neurológicas.
Suplementação vitamínica e nutricional
- Complexo B: pode ser administrado conforme necessidade clínica.
- Ácido fólico: utilizado na dose de 1 a 5 mg por dia por via oral, principalmente para tratamento ou prevenção de anemia megaloblástica e macrocítica.
- Suporte nutricional intensivo: considerado parte essencial do tratamento, especialmente em pacientes desnutridos.
Amantadina
A amantadina pode ser utilizada em alguns casos, embora seu mecanismo de ação na Doença de Marchiafava-Bignami ainda não esteja completamente esclarecido.
- Dose habitual: 100 mg duas vezes ao dia por via oral.
- Seu possível benefício estaria relacionado ao efeito dopaminérgico, podendo auxiliar em sintomas extrapiramidais e neurológicos.
A interrupção do consumo alcoólico é uma das medidas mais importantes do tratamento, sendo fundamental para evitar progressão da lesão neurológica e recorrência da doença.
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Referências
Michael E Charness, MD. Overview of the chronic neurologic complications of alcohol. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
Tian TY, Pescador Ruschel MA, Park S, et al. Marchiafava-Bignami Disease. [Updated 2023 Jul 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526007/
