E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Eritromelalgia, uma condição rara caracterizada por episódios de dor em queimação, eritema e aumento da temperatura, geralmente acometendo extremidades como mãos e pés, e frequentemente desencadeada por calor ou exercício.
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Vamos nessa!
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Definição de Eritromelalgia
A eritromelalgia é uma síndrome clínica rara caracterizada por uma tríade clássica de eritema (vermelhidão), aumento de temperatura local (calor) e dor em queimação, acometendo principalmente as extremidades, sobretudo os pés e, com menor frequência, as mãos.
Os episódios costumam ser recorrentes, frequentemente desencadeados por fatores como exercício ou aumento da temperatura, e apresentam alívio com o resfriamento das áreas afetadas.
Embora geralmente tenha apresentação bilateral, pode ocorrer de forma unilateral, especialmente nos casos secundários. Em situações atípicas, pode acometer apenas a face, embora isso seja extremamente raro.
Classificação da Eritromelalgia
A eritromelalgia pode ser classificada com base na resposta ao ácido acetilsalicílico (aspirina), conforme proposto por Drenth e Michiels, sendo dividida em três categorias principais:
Eritromelalgia associada à trombocitemia
- Forma mediada por plaquetas;
- Responsiva à aspirina;
- Ocorre em associação com doenças mieloproliferativas, especialmente:
- trombocitemia essencial;
- policitemia vera.
Eritromelalgia primária (ou eritemalgia primária)
- Pode ser idiopática ou hereditária;
- Também chamada de eritemalgia resistente à aspirina de origem desconhecida;
- Não está associada a outras doenças sistêmicas identificáveis.
Eritromelalgia secundária
- Não responsiva à aspirina;
- Surge como manifestação de outras condições médicas subjacentes (não especificadas no texto, mas geralmente incluem doenças sistêmicas diversas).
Etiologia da Eritromelalgia
A etiologia da eritromelalgia pode ser compreendida de acordo com suas formas principais: associada à trombocitemia; primária; e secundária.
- Eritromelalgia associada à trombocitemia: ocorre em associação com doenças mieloproliferativas; especialmente trombocitemia essencial e policitemia vera; estando relacionada a alterações plaquetárias.
- Eritromelalgia primária: pode ser idiopática ou hereditária; a forma hereditária apresenta herança autossômica dominante; sendo causada por mutações de ganho de função nos genes SCN9A; SCN10A; e SCN11A; que codificam canais de sódio voltagem-dependentes (NaV 1.7; NaV 1.8; NaV 1.9); esses canais estão presentes nos neurônios dos gânglios da raiz dorsal e do sistema simpático; a mutação leva à hiperexcitabilidade das fibras nociceptivas; fazendo com que estímulos normalmente não dolorosos passem a gerar dor (alodinia).
- Eritromelalgia secundária: está associada a diversas condições clínicas subjacentes; sendo mais frequentemente relacionada a doenças mieloproliferativas; como trombocitemia essencial; policitemia vera; e mielofibrose; também pode ocorrer em associação com infecções (HIV; influenza; sífilis; poxvírus); doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico; artrite reumatoide); diabetes mellitus tipo 1 e 2; neoplasias sólidas (como astrocitoma; câncer de cólon; e mama); uso de medicamentos (bromocriptina; nifedipina; verapamil; isopropanol tópico; pergolida; sinvastatina); além de outras condições como gota; esclerose múltipla; hipertensão; insuficiência venosa; anemia perniciosa; púrpura trombótica trombocitopênica; intoxicação por cogumelos; e intoxicação por mercúrio; nesses casos; os sintomas costumam ser mais leves; e podem melhorar com o tratamento da doença de base.
Fisiopatologia da Eritromelalgia
A fisiopatologia da eritromelalgia varia conforme sua forma clínica; envolvendo mecanismos vasculares; plaquetários; e neuropáticos.
- Eritromelalgia associada à trombocitemia: decorre de agregação e consumo anormais de plaquetas; levando à formação de microtrombos; especialmente em arteríolas; esse processo causa oclusão vascular; hipóxia tecidual; e dor; prostaglandinas e a via da ciclooxigenase parecem desempenhar papel importante nesse mecanismo.
- Eritromelalgia primária: está relacionada a alterações nos canais de sódio voltagem-dependentes NaV 1.7; presentes nos neurônios nociceptivos; mutações no gene SCN9A levam à hiperexcitabilidade desses canais; reduzindo o limiar para geração de potenciais de ação; isso faz com que estímulos normalmente não dolorosos desencadeiem dor (alodinia); resultando na típica dor em queimação; há ainda relação genótipo-fenótipo; com formas de início precoce associadas a maior excitabilidade neuronal; e formas de início tardio relacionadas a mutações com menor grau de excitabilidade.
- Eritromelalgia secundária: possui fisiopatologia variável; dependendo da condição de base; em doenças hematológicas; acredita-se que a ativação plaquetária leve à formação de trombos em arteríolas; causando hipóxia tecidual e dor; em outras condições; os mecanismos não são completamente compreendidos.
- Hipótese comum (shunt arteriovenoso): tanto nas formas primária quanto secundária; propõe-se que haja aumento do desvio arteriovenoso cutâneo; levando a um desequilíbrio entre perfusão termorreguladora e nutritiva; isso resulta em hipóxia da pele; contribuindo para dor; calor; e eritema característicos da doença.
Manifestações clínicas da Eritromelalgia
As manifestações clínicas da eritromelalgia são caracterizadas por episódios recorrentes da tríade clássica: eritema; aumento da temperatura local; e dor em queimação; acometendo principalmente as extremidades. Os pés são afetados na maioria dos casos (cerca de 90%); seguidos por mãos e dedos (25%); e, mais raramente, regiões como cabeça, pescoço e genitais (2–3%).
Os episódios são geralmente desencadeados por fatores como exercício; calor ambiental; permanência em pé; e uso de calçados apertados; podendo durar de minutos a dias. Há alívio com resfriamento (ventiladores; gelo) e elevação do membro afetado. Frequentemente; os sintomas surgem à noite; possivelmente devido ao aumento da temperatura ambiente. Clinicamente; os sintomas costumam iniciar com prurido; evoluindo para dor intensa em queimação. O acometimento é tipicamente bilateral; mas pode ser assimétrico.
Entre os episódios; a pele costuma apresentar aspecto normal; sem dor; eritema ou calor. Em alguns pacientes; podem ocorrer fenômenos associados; como características do fenômeno de Raynaud nesse período.
Achados ao exame físico e sinais associados
Durante as crises, o exame físico mostra de forma evidente a tríade típica da eritromelalgia: vermelhidão intensa, aumento da temperatura local e dor em queimação na extremidade acometida. Em alguns casos, também pode haver edema discreto.
Os pulsos periféricos costumam estar normais ou aumentados, e a mobilidade articular geralmente permanece preservada, o que ajuda a afastar causas articulares ou obstrutivas. Alguns pacientes podem apresentar ainda acrocianose. Nos casos crônicos, a hipóxia tecidual persistente pode favorecer o aparecimento de úlceras distais.
Fora das crises, o exame físico costuma ser normal, sem vermelhidão, calor ou dor local, o que pode dificultar o diagnóstico clínico. Além dos achados locais, é importante pesquisar sinais que sugiram doença de base, especialmente nas formas secundárias.
Sintomas como fadiga, perda de peso, prurido, cefaleia, turvação visual e esplenomegalia podem apontar para doenças mieloproliferativas. Já a presença de febre, trauma recente, dor articular, rash malar ou úlceras orais pode sugerir diagnósticos diferenciais, como infecções ou doenças autoimunes.
Diagnóstico da Eritromelalgia
O diagnóstico da eritromelalgia pode ser organizado de forma didática em quatro etapas principais:
Diagnóstico clínico
É baseado na tríade clássica: eritema, aumento da temperatura local e dor em queimação, geralmente nas extremidades. Os sintomas são desencadeados por calor ou exercício e melhoram com resfriamento. Como a doença é episódica, o exame físico pode ser normal fora das crises; por isso, o registro fotográfico durante os episódios pode auxiliar no diagnóstico.
Diferenciação entre formas primária e secundária
- Primária: diagnóstico clínico associado à pesquisa de mutações no gene SCN9A.
- Secundária: diagnóstico por exclusão, investigando doenças associadas.
Investigação laboratorial e complementar
- Hemograma completo: avalia doenças mieloproliferativas (hematócrito elevado, aumento de plaquetas) e infecções (leucocitose).
- Sorologias (ANA, HIV, fator reumatoide): investigam lúpus, HIV e artrite reumatoide.
- Ácido úrico: auxilia na exclusão de gota.
- Cintilografia óssea (se história de trauma/cirurgia): avalia outras causas.
Exames adicionais
- Biópsia de pele: geralmente não indicada; baixa especificidade; pode mostrar redução de fibras nervosas.
- Eletromiografia e condução nervosa: frequentemente alteradas; evidenciam componente neuropático e auxiliam na condução terapêutica.
Tratamento da Eritromelalgia
O tratamento é desafiador e tem como principal objetivo o controle dos sintomas e a melhora da qualidade de vida, já que não existe terapia curativa. Deve envolver uma abordagem multiprofissional, incluindo educação do paciente, mudanças comportamentais e tratamento da causa de base, especialmente nos casos secundários.
O pilar do tratamento é a evitação de fatores desencadeantes, como calor, exercício e ortostatismo. Recomenda-se manter-se em ambientes frescos, reduzir atividade física, elevar os membros afetados e evitar roupas excessivas.
Estratégias como uso de ventiladores ou resfriamento com água fria podem aliviar os sintomas; no entanto, deve-se evitar imersão prolongada em gelo, pois pode causar maceração, infecção e úlceras.
Terapia tópica
Pode ser utilizada para alívio da dor e da vermelhidão, devendo ser testada por 2 a 4 semanas para avaliar resposta. As opções incluem:
- Lidocaína tópica;
- Amitriptilina + cetamina tópicas;
- Capsaicina tópica;
- Midodrina tópica (0,2%), que pode reduzir o eritema.
Tratamento específico (formas associadas e secundárias):
- AAS (aspirina) é o tratamento de escolha na eritromelalgia associada a doenças mieloproliferativas.
- Alternativas incluem anagrelida.
- O tratamento da doença de base é fundamental; podendo incluir:
- Hidroxiureia (redução de plaquetas);
- Flebotomia (na policitemia vera).
Terapia sistêmica (principalmente na forma primária)
A eritromelalgia primária costuma ser mais resistente ao tratamento. Podem ser utilizados:
- Fármacos que atuam nos canais de sódio: lidocaína, mexiletina, carbamazepina;
- Outras opções: gabapentina, pregabalina, venlafaxina, amitriptilina;
- Também podem ser usados: bloqueadores de canais de cálcio, betabloqueadores, iloprosta e misoprostol.
Terapias para casos refratários
Em pacientes sem resposta ao tratamento convencional, podem ser considerados:
- Infusões epidurais de anestésicos (bupivacaína/ropivacaína);
- Estimulação magnética transcraniana;
- Toxina botulínica tipo A;
- Simpatectomia torácica ou lombar.
Programas de reabilitação da dor e aconselhamento psicológico podem melhorar o funcionamento físico e emocional dos pacientes.
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Referências
Jha SK, Karna B, Goodman MB. Erythromelalgia. [Updated 2023 May 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557787/
Mark DP Davis, MD, FAAD. Erythromelalgia. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
