E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Espectro da Neuromielite Óptica (NMO), uma doença autoimune rara que afeta principalmente o nervo óptico e a medula espinhal.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Espectro da Neuromielite Óptica
O espectro da neuromielite óptica (NMOSD) é uma condição inflamatória do sistema nervoso central que compreende diferentes apresentações clínicas relacionadas a um mesmo mecanismo imunológico.
Anteriormente conhecida como doença de Devic ou neuromielite óptica (NMO), essa entidade caracteriza-se por episódios de desmielinização e dano axonal graves, que afetam de forma predominante os nervos ópticos e a medula espinhal, podendo também comprometer estruturas cerebrais ricas em aquaporina-4.
Durante muitos anos, a neuromielite óptica foi considerada uma variante da esclerose múltipla, em razão das semelhanças clínicas e radiológicas. No entanto, a descoberta do anticorpo NMO-IgG, direcionado contra o canal de água aquaporina-4 (AQP4), permitiu estabelecer o NMOSD como uma entidade distinta, com mecanismos patogênicos, achados de imagem, biomarcadores e condutas terapêuticas próprios.
Dessa forma, o conceito de espectro ampliou a compreensão da doença, incluindo manifestações que vão além da forma clássica descrita por Devic, reforçando a sua natureza autoimune e a necessidade de diagnóstico preciso para diferenciar de outras doenças desmielinizantes.
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Fisiopatologia do Espectro da Neuromielite Óptica
Ele apresenta uma fisiopatologia distinta da esclerose múltipla, com lesões mais graves e necrosantes. O processo inflamatório envolve múltiplos segmentos da medula espinhal e os nervos ópticos, levando à desmielinização extensa, morte de astrócitos, perda axonal, necrose e cavitação que acometem tanto substância cinzenta quanto branca.
O mecanismo central é autoimune, mediado principalmente pelo sistema humoral, com destaque para o anticorpo anti-aquaporina-4 (AQP4-IgG). Esse autoanticorpo se liga a canais de água expressos nos astrócitos, desencadeando inflamação, deposição de imunoglobulinas e complemento em padrão característico e, consequentemente, desmielinização secundária. A atividade clínica da doença costuma correlacionar-se com os títulos séricos de anti-AQP4, que reduzem após terapias imunossupressoras.
O acometimento primário dos astrócitos (astrociopatia) explica manifestações como náuseas e vômitos persistentes, quando o alvo é a área postrema. Além disso, a perda de expressão da AQP4 nos tecidos afetados distingue o NMOSD das lesões típicas da esclerose múltipla.
Evidências adicionais de origem autoimune incluem a associação frequente com outras doenças imunomediadas, como lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, miastenia gravis e doenças da tireoide. Também foram identificadas predisposições genéticas, como a associação do NMOSD ao alelo HLA-DPB1-0501, sobretudo em populações asiáticas.
Epidemiologia do Espectro da Neuromielite Óptica
Há uma prevalência entre 0,37 e 10/100.000 habitantes, acomete principalmente mulheres (até 10 vezes mais que homens) e costuma iniciar entre 32 e 41 anos. É mais frequente em populações não europeias (africanas, asiáticas e latino-americanas) e pode estar associado a doenças autoimunes, como lúpus, Sjögren e miastenia gravis. A maioria dos casos é esporádica, mas há raros relatos familiares e relação com variantes genéticas do HLA.
Manifestações clínicas do Espectro da Neuromielite Óptica
As manifestações clínicas do espectro da neuromielite óptica são variadas, mas têm como características principais neurite óptica e mielite transversa, geralmente em curso recorrente e com risco elevado de sequelas permanentes.
- Neurite óptica: causa perda visual grave, geralmente mais intensa que na esclerose múltipla, podendo ser unilateral, bilateral simultânea ou sequencial rápida. O acometimento do quíasma óptico é sugestivo desse quadro.
- Mielite transversa: manifesta-se com paraparesia ou tetraparesia simétrica, perda sensitiva abaixo da lesão e disfunção urinária. Frequentemente apresenta-se como mielite extensa longitudinal (LETM), que envolve três ou mais segmentos medulares.
- Síndromes encefálicas e de tronco cerebral: incluem encefalopatia, desmielinização cerebral fulminante, síndrome da área postrema (náuseas, vômitos e soluços intratáveis), distúrbios hipotalâmicos (sonolência excessiva, narcolepsia, alterações autonômicas) e PRES. Em casos graves, pode ocorrer insuficiência respiratória ou até edema cerebral fatal.
- Outros sintomas: dor (presente em até 80% dos pacientes, principalmente em tronco e pernas), mialgias e raramente miosite autoimune. Alterações metabólicas, como hiponatremia por SIADH ou perda cerebral de sal, também podem estar associadas.
- Em crianças, há maior frequência de envolvimento cerebral, com encefalopatia, convulsões e lesões na ressonância semelhantes às da esclerose múltipla ou da encefalomielite disseminada aguda.
O curso clínico é recorrente em mais de 90% dos casos, com risco de sequelas graves já nos primeiros anos: cegueira e paraplegia podem ocorrer em até cinco anos após o início, diferindo da esclerose múltipla por não evoluir para fase progressiva, mas sim por acúmulo de déficits após cada surto.
Diagnóstico do Espectro da Neuromielite Óptica
O diagnóstico do espectro da neuromielite óptica (NMOSD) é baseado na combinação de manifestações clínicas típicas, achados de neuroimagem e na pesquisa de autoanticorpos, principalmente o anti-AQP4-IgG.
Quando suspeitar
Deve-se considerar NMOSD diante de:
- Neurite óptica grave, bilateral, sequencial rápida ou com acometimento do quiasma.
- Síndrome medular completa (paraparesia/quadriparesia simétrica com disfunção esfincteriana).
- Síndrome da área postrema (náuseas, vômitos ou soluços intratáveis).
Um curso progressivo e lento, por meses ou anos, é atípico e sugere outros diagnósticos.
Investigações principais
- Ressonância magnética (RM) de encéfalo, órbitas e medula:
- Lesões medulares geralmente extensas, envolvendo ≥3 segmentos vertebrais (LETM).
- Lesões típicas em áreas ricas em AQP4 (medula, hipotálamo, diencefálo, tronco).
- Neurite óptica extensa, frequentemente acometendo o quiasma.
- Sorologia:
- Anti-AQP4-IgG (NMO-IgG), teste mais específico (alta especificidade, sensibilidade moderada).
- Se negativo, pesquisar anticorpos anti-MOG, que definem a MOGAD, uma doença relacionada mas distinta.
- Líquor (LCR): útil para diferenciar da esclerose múltipla. No NMOSD pode haver pleocitose e proteína elevada, mas oligoclonais geralmente ausentes (ao contrário da EM).
- Exames adicionais: triagem de doenças autoimunes associadas (lúpus, Sjögren etc.).
Critérios diagnósticos (2015)
- Com AQP4-IgG positivo:
- Pelo menos 1 característica clínica central (neurite óptica, mielite aguda, síndrome da área postrema, síndrome do tronco cerebral, síndrome diencefálica, ou síndrome cerebral típica).
- Exclusão de diagnósticos alternativos.
- Com AQP4-IgG negativo ou desconhecido:
- Pelo menos 2 características clínicas centrais em ataques distintos.
- Uma delas deve ser neurite óptica, mielite extensa (LETM) ou síndrome da área postrema.
- Evidência de disseminação no espaço (≥2 locais distintos).
- Achados de RM compatíveis.
- Exclusão de diagnósticos alternativos.
Assim, o diagnóstico do NMOSD depende da associação clínica + sorológica + radiológica, sendo o anti-AQP4-IgG o marcador mais específico.
Tratamento do Espectro da Neuromielite Óptica
O tratamento do espectro da neuromielite óptica (NMOSD) envolve duas abordagens principais: controle dos surtos agudos e prevenção de recorrências.
- Surtos agudos: geralmente tratados com metilprednisolona intravenosa em altas doses. Em casos graves ou refratários, utiliza-se plasmaférese ou, em menor escala, imunoglobulina intravenosa.
- Prevenção de recaídas: o objetivo é reduzir novos surtos, que são responsáveis pela progressão da incapacidade. Os fármacos aprovados para NMOSD incluem:
- Eculizumabe (anticorpo contra C5 do complemento)
- Inebilizumabe (anticorpo anti-CD19)
- Satralizumabe (anticorpo anti-IL-6R)
Além deles, também se utilizam rituximabe (anti-CD20), micofenolato de mofetila e azatioprina como imunossupressores de uso frequente.
- Escolha terapêutica: depende da disponibilidade, perfil de segurança, custos e presença de comorbidades. O uso contínuo é essencial, já que a maioria dos pacientes apresenta curso recorrente e cada surto pode causar sequelas permanentes, como cegueira e paraparesia.
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Referências
Wingerchuk DM, Weinshenker BG. Neuromyelitis optica (Devic’s syndrome). Handb Clin Neurol. 2014;122:581-99. doi: 10.1016/B978-0-444-52001-2.00025-X. PMID: 24507536.
Christopher C Glisson, DO, MS, FAAN. Neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD): Clinical features and diagnosis. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
Christopher C Glisson, DO, MS, FAAN. Neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD): Treatment and prognosis. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
