Com os casos confirmados no dia 23 junho de 2023, a febre maculosa voltou a ser discutida e muitas dúvidas estão surgindo. Para os profissionais da saúde, o conhecimento sobre a doença e os protocolos que a envolvem são imprescindíveis para a detecção e assistência de casos suspeitos.
A febre maculosa, inicialmente denominada febre maculosa das Montanhas Rochosas, recebeu este nome devido à sua grande incidência nos estados americanos cortados pela cadeia das Montanhas Rochosas. Atualmente, além dos Estados Unidos, existem notificações de casos distribuídos por outros países da América Central e do Sul.
Confira os principais aspectos referentes à esta doença febril, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à febre maculosa.
- É causada pela bactéria Rickettsia rickettsii, transmitida através da picada do carrapato carrapato-estrela ou micuim.
- No Brasil tem maior concentração de casos nas regiões Sudeste e Sul.
- A infecção se manifesta inicialmente como doença febril inespecífica. A erupção cutânea ocorre em até 90% dos pacientes.
- Os testes sorológicos possuem limitado valor diagnóstico na avaliação inicial pela positividade tardia.
Definição da doença
A febre maculosa (FM) é uma doença infecciosa febril aguda com formas leves e atípicas até formas graves, causada pela bactéria Rickettsia rickettsii, transmitida através da picada do carrapato carrapato-estrela ou micuim, infectado com a bactéria.
Epidemiologia e fisiopatologia de febre maculosa
A doença ocorre nos Estados Unidos, Canadá, México, América Central e em partes da América do Sul, como Brasil, Bolívia, Argentina e Colômbia. No Brasil tem maior concentração de casos nas regiões Sudeste e Sul, onde ocorre de forma sazonal, com pico de incidência entre os meses de agosto e outubro, coincidindo com o tempo seco e a maior densidade de ninfas de carrapatos.
No Brasil, as taxas de mortalidade giram em torno de 20 a 30%, em função das dificuldades em fazer o diagnóstico precoce e estabelecer a terapia apropriada, relacionadas ao pouco conhecimento sobre a doença e à sintomatologia inicial inespecífica.
#Ponto importante: Todo caso de FM é de notificação compulsória, em até 24 horas, registrada em âmbito nacional, estadual e municipal .
Patogênese e microbiologia
O carrapato-estrela encontrado no Brasil é da espécie Amblyomma cajennense, que pode ser encontrada em animais de grande porte como bois, cavalos, aves domésticas, gambás, coelhos e especialmente, na capivara, e não o carrapato comum encontrado em cachorros. Para haver transmissão da doença, o carrapato infectado precisa ficar pelo menos quatro horas fixado na pele das pessoas.
Após a picada do carrapato infectado, a bactéria se dissemina pelo organismo via vasos linfáticos. Em todos os tecidos atingidos, a riquétsia invade o endotélio vascular, onde se replica para atingir células da musculatura lisa. O possível mecanismo para a injúria celular endotelial causada pela riquétsia parece ser a depleção de ATP, o que levaria a uma diminuição de funcionamento da bomba de sódio na membrana celular.
Pode ocorrer hiponatremia em consequência da secreção de hormônio antidiurético em resposta à hipovolemia. Com a extensa lesão endotelial, instala-se um estado pró coagulante, com ativação da cascata da coagulação, liberação de trombina, aumento de agregação plaquetária e aumento de fatores antifibrinolíticos. O quadro agrava-se com a trombose de pequenos vasos do coração, rins, pulmões e cérebro.
Manifestações clínicas de febre maculosa
A bactéria possui período de incubação de 2 a 14 dias. A infecção se manifesta inicialmente como doença febril inespecífica, com febre alta, dor no corpo, cefaleia, inapetência e mal-estar. A maioria dos pacientes desenvolve doença moderada a grave, necessitando de admissão para cuidados hospitalares.
#Ponto importante: As crianças também podem ter dor abdominal importante que pode ser confundida com abdome agudo inflamatório, como apendicite.
A erupção cutânea ocorre em até 90% dos pacientes, mas raramente é observada na apresentação clínica inicial, aparece entre o terceiro e o quinto dia de doença. Inicia como um exantema macular em regiões de tornozelo e punhos que progride de forma centrífuga para plantas dos pés e palmas das mãos e posteriormente, de forma centrípeta, para membros e tronco. Ao final da primeira semana, torna-se maculopapular com petéquias centrais.
As principais complicações incluem encefalite, edema pulmonar não cardiogênico, síndrome do desconforto respiratório do adulto, arritmias cardíacas, coagulopatia, sangramento gastrointestinal e necrose cutânea. Em todos os sítios de infecção, há um consumo excessivo de plaquetas, o que leva à trombocitopenia em cerca de 40% dos pacientes infectados.
Diagnóstico de febre maculosa
O diagnóstico é suspeito em todo paciente com história de febre súbita associada à área infestada por carrapatos. O exantema macular é o sintoma com maior associação clínica e sua ausência no início da doença dificulta o diagnóstico precoce.
O diagnóstico clínico de FM pode ser confirmado retrospectivamente por meio de testes de anticorpos agudos e convalescentes, sendo que os anticorpos contra a R.rickettsii são detectáveis após o sétimo dia de doença. Sendo assim, testes sorológicos possuem limitado valor diagnóstico na avaliação inicial e o resultado negativo não exclui a possibilidade de infecção.
Tratamento da febre maculosa
Os pacientes requerem terapia empírica imediata na suspeita clinica, visto que o sucesso do tratamento está relacionado à precocidade de início e os teste confirmatórios só positivam tardiamente. Os únicos fármacos com comprovada ação e eficácia são as tetraciclinas e o cloranfenicol.
- Doxiciclina:
- Adultos: 100mg 12/12 horas, via oral.
- Crianças: 2,2 mg/kg de 12/12 horas via oral, se peso menor que 45 kg. Se peso maior que 45 kg, utilizar dose de adulto.
- Cloranfenicol:
- Adultos: 500mg de 06/06 horas via oral ou endovenosa.
- Crianças: 1,25-50mg kg de 06/06 horas, via oral ou endovenosa.
Em casos de sintomas graves ou vômitos, o uso do cloranfenicol via parenteral é preferida, visto que a doxicilina em apresentação venosa não se encontra disponível no Brasil. O tratamento deve ser mantido no mínimo sete dias ou até que o paciente permaneça afebril por dois a três dias seguidos.
Em casos em que a terapia é iniciada nos 3 primeiros dias da doença, a taxa de mortalidade está em torno de 2% em crianças e 9% em idosos. Infelizmente no Brasil, as taxas de mortalidade giram em torno de 20 a 30%, por dificuldade do diagnóstico e tratamento precoce.
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Referências bibliográficas:
- Araújo, Rachel Paes de, Navarro, Marli Brito Moreira de Albuquerque e Cardoso, Telma Abdalla de Oliveira. Febre maculosa no Brasil: estudo da mortalidade para a vigilância epidemiológica. Cadernos Saúde Coletiva [online]. 2016, v. 24, n. 3, pp. 339-346. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1414-462X201600030094
- Del Fiol FS, Junqueira FM, Rocha MCP, Toledo MI, Barberato Filho S. A febre maculosa no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6):461–6
- Gabriela Araujo Costa1, Andréa Lucchesi de Carvalho2, Daniela Caldas Teixeira. Febre maculosa: atualização. Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 6): S61-S64. http://rmmg.org/artigo/detalhes/1990
- Ministério da Saúde. https://bvsms.saude.gov.br/febre-maculosa-brasileira/
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