E aí, doc! Vamos continuar explorando um tema importante? Hoje seguimos falando sobre a Gastrite Autoimune, uma inflamação crônica da mucosa gástrica causada por uma resposta imunológica contra as células parietais do estômago.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Gastrite Autoimune
A gastrite autoimune é uma doença inflamatória crônica, órgão-específica, que afeta a mucosa do corpo e do fundo gástrico, sendo caracterizada por um processo autoimune mediado pela presença de autoanticorpos contra as células parietais e o fator intrínseco.
Diferentemente da gastrite crônica atrófica multifocal, que tem como principal agente etiológico a infecção pelo Helicobacter pylori, a gastrite autoimune se caracteriza por uma perda seletiva das células parietais, com preservação do antro gástrico.
Sua prevalência é relativamente baixa, mas pode estar subdiagnosticada, pois os estágios iniciais da doença costumam ser assintomáticos. Além disso, pode coexistir com uma infecção por H. pylori, dificultando seu reconhecimento.
Com a diminuição da prevalência do H. pylori, especialmente no mundo ocidental, essa condição tem ganhado maior relevância clínica, exigindo diagnóstico precoce e acompanhamento adequado para minimizar complicações.
Epidemiologia da Gastrite Autoimune
A gastrite autoimune (GAI) tem uma prevalência de cerca de 2%, enquanto sua complicação, a anemia perniciosa (AP), afeta entre 0,15% e 1% da população, com incidência anual de 25 novos casos por 100 mil pessoas. A doença é mais comum em idosos (4,5%) e frequentemente associada a outras condições autoimunes, como diabetes melito tipo 1 e doenças autoimunes da tireoide.
Afeta mais mulheres do que homens (3:1) e, embora antes fosse mais prevalente em descendentes do norte da Europa, estudos recentes mostram maior incidência em mulheres afro-americanas e hispânicas nos EUA e em pessoas entre 35 e 45 anos na Suécia.
O subdiagnóstico ocorre por tratamento sintomático da anemia sem investigação da causa, diagnósticos patológicos genéricos e coleta inadequada de biópsias endoscópicas. Com a redução da infecção por Helicobacter pylori, a GAI tem recebido mais atenção, destacando a importância do diagnóstico precoce.
Fisiopatologia da Gastrite Autoimune
A gastrite autoimune (GAI) é uma condição complexa que resulta da interação entre predisposição genética e fatores ambientais (exposoma). A resposta autoimune envolve linfócitos T sensibilizados e autoanticorpos contra a bomba de prótons (H+/K+ ATPase) das células parietais, levando à sua destruição progressiva. Esse processo resulta em acloridria, diminuição da absorção de ferro e vitamina B12, hipergastrinemia e risco aumentado de tumores carcinoides devido à hiperplasia das células enterocromafins (ECL).
A evolução da doença ocorre em estágios sequenciais. Inicialmente, há infiltração da mucosa oxíntica por linfócitos T e células plasmáticas, promovendo destruição desigual das células parietais, visível como ilhotas endoscópicas de mucosa preservada.
Com o tempo, ocorre perda progressiva das células zimogênicas, sendo substituídas por células mucosas e glândulas metaplásicas (metaplasia intestinal e pseudopilórica). Nos estágios avançados, a mucosa gástrica torna-se completamente atrófica e metaplásica, sem glândulas oxínticas remanescentes, resultando em perda total da produção de ácido gástrico.
A relação entre GAI e H. pylori ainda é debatida. Os pacientes podem ser classificados em três grupos:
- GAI sem infecção por H. pylori – caracterizada por pangastrite atrófica e ausência de autoanticorpos.
- GAI pura – com atrofia restrita ao corpo gástrico, antro normal ou reativo e sem evidência de infecção ativa ou pregressa.
- GAI associada ao H. pylori – com gastrite metaplásica atrófica do corpo, antro normal ou inflamado e autoanticorpos reativos ao tecido gástrico.
Estudos indicam que o mimetismo molecular entre antígenos do H. pylori e a H+/K+ ATPase pode desencadear uma resposta imunológica cruzada, promovendo a destruição das células parietais.
A infecção pode levar a uma inflamação predominante na mucosa oxíntica, apoptose aumentada das glândulas oxínticas e hipergastrinemia. A erradicação precoce do H. pylori pode interromper ou reverter os estágios iniciais da GAI, evitando a progressão para atrofia grave.
Outros mecanismos ainda pouco explorados incluem o possível papel da IgG4 na patogênese da GAI. A condição é considerada um “mosaico de autoimunidade”, resultado da sobreposição de fatores genéticos, ambientais e imunológicos, que culminam na destruição seletiva das células gástricas e na progressão para atrofia metaplásica.
Manifestações clínicas da Gastrite Autoimune
A gastrite autoimune (GAI) não apresenta sinais gastrointestinais específicos, mas pode envolver manifestações hematológicas, gastroenterológicas e neuropsiquiátricas.
Hematologicamente, a GAI pode causar diferentes formas de anemia, sendo a macrocítica e a ferropriva as mais frequentes. A anemia ferropriva ocorre em cerca de 30% dos pacientes, muitas vezes antes da deficiência de B12, especialmente em mulheres jovens.
Já a anemia macrocítica-megaloblástica, associada à deficiência de cobalamina, manifesta-se em estágios avançados, podendo coexistir com glossite atrófica e sintomas neurológicos. Também podem ocorrer pancitopenia, anemia sideroblástica e microangiopatia pseudotrombótica.
Os sintomas gastrointestinais ocorrem em mais de 50% dos casos, sendo a dispepsia por dismotilidade a mais comum, seguida por sintomas de refluxo e esvaziamento gástrico retardado, possivelmente devido à hipergastrinemia.
As manifestações neurológicas incluem neuropatia periférica, mielopatia e neuropatia óptica, podendo levar à perda sensorial e até cegueira progressiva. Distúrbios psiquiátricos, como depressão, mania, transtorno obsessivo-compulsivo e psicose, também podem ocorrer, melhorando com a suplementação de B12.
A GAI frequentemente se associa a outras doenças autoimunes, como tireoidite de Hashimoto, diabetes tipo 1 e doença celíaca, sendo mais prevalente em mulheres e idosos.
Diagnóstico de Gastrite Autoimune
O diagnóstico da GAI resulta da combinação de achados clínicos, laboratoriais, endoscópicos e histológicos.
Diagnóstico Clínico e Laboratorial
A GAI pode ser identificada por:
- Pesquisa de autoanticorpos (anticorpos anticélulas parietais – ACP – e antifator intrínseco – AFI).
- Sorologia funcional da mucosa gástrica (razão pepsinogênio I/II e gastrina-17).
- Histologia com protocolo diagnóstico padrão de biópsias.
No laboratório, a anemia macrocítica e baixos níveis de cobalamina (< 350 pg/mL) são achados importantes. Se os níveis séricos de vitamina B12 forem normais, a dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína pode confirmar a deficiência. O nível de cromogranina A (CgA) pode ser útil, mas sofre influência de outras condições.
O ACP, positivo em 85–90% dos casos, tem especificidade subótima, sendo encontrado em outras doenças autoimunes. O AFI, por sua alta especificidade (98,6%), pode complementar o diagnóstico.
Biópsia Virtual ou Sorológica
O painel sorológico (GastroPanel®) avalia o estado da mucosa gástrica e a correlação entre ACP, hipergastrinemia e inflamação da mucosa oxíntica, além da relação entre AFI e atrofia.
Diagnóstico Endoscópico e Histológico
Nos estágios iniciais, a endoscopia pode ser normal. Com a progressão, podem surgir pseudopólipos e achatamento das pregas gástricas. A endoscopia de alta definição com biópsia aumenta a precisão diagnóstica.
A histologia revela destruição glandular, inflamação progressiva e substituição das células parietais por epitélio secretor de muco. Nos estágios avançados, observa-se “desertificação” da mucosa oxíntica, metaplasia intestinal e hiperplasia das células ECL.
A infecção concomitante por H. pylori pode mascarar o diagnóstico, sendo essencial a análise sorológica.
Importância do Mapeamento de Biópsias
A avaliação histológica precisa de um protocolo topográfico adequado. A coleta inconsistente ou envio inadequado das amostras pode comprometer o diagnóstico. O patologista deve relatar suspeita de componente autoimune diante de gastrite crônica sem inflamação ativa no corpo gástrico e mucosa antral relativamente normal, sem H. pylori.
Tratamento da Gastrite Autoimune
O tratamento da GAI envolve a reposição de vitamina B12 e o manejo de possíveis deficiências nutricionais associadas.
A reposição deve ser feita por via intramuscular, com uma dose inicial de 1.000 µg por dia ou a cada dois dias por uma semana, seguida de administração semanal por 1 a 2 meses. Após esse período, a reposição se torna mensal e deve ser mantida ao longo da vida.
Em casos de atrofia menos severa, doses orais elevadas de 500 a 1.000 µg por dia também podem ser eficazes. A terapia corrige alterações hematológicas dentro de 5 dias a 2 semanas, normalizando os níveis séricos de vitamina B12 em aproximadamente duas semanas. A macrocitose desaparece no primeiro mês, enquanto a hemoglobina pode levar mais tempo para normalizar.
Os sintomas neurológicos podem melhorar com a reposição de B12, mas a recuperação depende da gravidade e do tempo de evolução antes do início do tratamento.
Pacientes com GAI podem apresentar deficiência de outros micronutrientes, como folato e vitamina D. Por isso, a monitorização regular e a suplementação específica são recomendadas conforme necessário.
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GO – Universidade Federal de Goiás – UFG (Hospital das Clínicas de Goiás – HC) – 2019 – Residência (Acesso Direto)
A gastrite atrófica autoimune está mais frequentemente associada:
A) À litíase biliar.
B) À insuficiência biliopancreática.
C) Ao lúpus eritematoso sistêmico.
D) À anemia perniciosa.
Comentário da questão:
A gastrite atrófica autoimune se caracteriza pela destruição imunológica das glândulas oxínticas do corpo e fundo gástricos, com progressiva redução na produção de ácido clorídrico, pepsina e fator intrínseco. O acometimento é exclusivo do corpo gástrico, poupando o antro. O fator intrínseco é uma proteína que se liga à vitamina B12 (cianocobalamina), ainda no estômago, e facilita a sua absorção do íleo terminal, conforme a ilustração abaixo:
Após o consumo desses alimentos, a digestão proteica no estômago permite a liberação da vitamina B12, que precisa então se ligar ao fator intrínseco ainda no estômago para que seja absorvida no íleo terminal. Conforme ocorre a destruição das glândulas oxínticas do corpo gástrico, há progressiva redução da produção do fator intrínseco, o que compromete sobremaneira a absorção da vitamina B12 no íleo. Veja o esquema da absorção da B12 na ilustração abaixo:
Com a atrofia provocada pela doença, há uma redução expressiva da síntese desse fator, prejudicando a absorção da vitamina B12, que pode apresentar níveis extremamente baixos e graves.
É sobre isso que trata a questão, pois o enunciado quer saber o nome da condição clínica provocada pela grave deficiência da cianocobalamina, tão associada à gastrite autoimune, que acaba sendo usada como sinônimo dessa doença. Vamos procurar entre as alternativas:
A) INCORRETA: Não há qualquer relação entre gastrite atrófica, deficiência de B12 e litíase biliar.
B) INCORRETA: Existe uma doença autoimune que pode cursar com insuficiência biliopancreática em fases avançadas, a pancreatite autoimune, cujo marcador sorológico é o IgG4. Mas essa é uma outra doença.
C) INCORRETA: O Lúpus é uma doença multissistêmica que pode apresentar todo tipo de manifestação clínica, em diferentes órgãos e sistemas, mas gastrite autoimune ela não provoca.
D) CORRETA: Anemia perniciosa se caracteriza por anemia megaloblástica provocada por uma grave deficiência da vitamina B12 de natureza autoimune. Na prática, é a versão sintomática da gastrite atrófica autoimune. Se nenhuma reposição for feita, a deficiência de B12 poderá se agravar, com o surgimento de outras alterações em múltiplos órgãos e sistemas, como as citadas abaixo:
• Sintomas gerais: mal-estar generalizado, fadiga, cansaço, sonolência;
• Neurológico: tremores, desequilíbrio, paraparesia espástica;
• Psiquiátrico: raciocínio lento, sonolência, esquecimento, demência;
• Gastrointestinais: alterações do paladar e apetite, glossite, queilite angular.
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Referências
Pamela J Jensen, MD. Metaplastic (chronic) atrophic gastritis. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
ZATERKA, Schlioma; PASSOS, Maria do Carmo Friche; CHINZON, Décio (Eds.). Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2023.
