E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Hematoma Retroperitoneal, uma condição caracterizada pelo acúmulo de sangue no espaço retroperitoneal, frequentemente associada a trauma, uso de anticoagulantes ou procedimentos invasivos.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Hematoma Retroperitoneal
O hematoma retroperitoneal é definido como o extravasamento de sangue para o espaço retroperitoneal, localizado posteriormente à cavidade peritoneal. Trata-se de uma condição potencialmente grave, frequentemente oculta e subdiagnosticada, associada a elevada morbidade e mortalidade. Em muitos casos, os pacientes não apresentam sinais ou sintomas evidentes até que ocorra perda sanguínea significativa, podendo evoluir para choque hemorrágico.
Anatomicamente, o retroperitônio é dividido em três zonas: zona 1, central ou medial, que contém estruturas como a aorta abdominal, a veia cava inferior, o pâncreas e o duodeno; zona 2, perirrenal, que abriga rins, ureteres e segmentos do cólon; e zona 3, pélvica, que inclui a bexiga e importante rede vascular presacral. Além disso, o espaço retroperitoneal envolve estruturas musculoesqueléticas relevantes, como músculos psoas, quadrado lombar, ilíaco e vértebras.
Pode ter origem traumática ou não traumática e está associada a elevada morbimortalidade, especialmente quando evolui para instabilidade hemodinâmica ou choque hemorrágico. O reconhecimento precoce exige alto grau de suspeição clínica e, na maioria dos casos, confirmação por métodos de imagem, principalmente a tomografia computadorizada.
Etiologia da Hematoma Retroperitoneal
A etiologia do hematoma retroperitoneal pode ser organizada de forma didática em traumática e não traumática, conforme o mecanismo de origem do sangramento.
Etiologia traumática
Relaciona-se a lesões decorrentes de forças externas e divide-se em trauma contuso e trauma penetrante.
Trauma contuso
É o mecanismo mais comum e resulta da transferência de energia para o corpo, gerando forças de compressão e desaceleração. Essas forças podem causar lesões por esmagamento ou cisalhamento de tecidos e estruturas vasculares retroperitoneais. Exemplos incluem:
- Hematomas perirrenais;
- Lesões pancreáticas;
- Hematomas retroperitoneais pélvicos associados a fraturas da pelve;
- Avulsões diretas de vasos sanguíneos retroperitoneais.
Trauma penetrante
Ocorre geralmente por mecanismos de menor energia, como ferimentos por arma branca ou arma de fogo. As lesões dependem do trajeto do objeto penetrante e dos órgãos ou vasos atingidos. Com frequência, há lesões associadas da cavidade peritoneal.
Etiologia não traumática
Ocorre na ausência de trauma e subdivide-se em iatrogênica e espontânea.
Hematoma retroperitoneal iatrogênico
Decorre de procedimentos percutâneos ou intervenções endovasculares. Embora raro, está associado a alta morbimortalidade. Os principais fatores de risco incluem:
- Punção arterial acima do ligamento inguinal;
- Sexo feminino;
- Uso de anticoagulantes ou inibidores da glicoproteína IIb/IIIa.
Hematoma retroperitoneal espontâneo
É uma condição rara, porém grave, mais frequente em idosos, pacientes em uso de anticoagulação ou com coagulopatias, podendo ocorrer também sem terapia anticoagulante. As principais causas incluem:
- Ruptura de lesões parenquimatosas, como angiomiolipomas, cistos e carcinomas renais;
- Malformações vasculares, aneurismas ou pseudoaneurismas de vasos retroperitoneais, como artérias lombares, renais, glúteas superiores e pancreaticoduodenais.
Epidemiologia do Hematoma Retroperitoneal.
Nos casos traumáticos, o trauma contuso é o principal mecanismo, responsável por 67% a 80% dos casos, enquanto o trauma penetrante corresponde a 20% a 33%. O hematoma retroperitoneal é identificado em cerca de 12% dos pacientes estáveis com trauma abdominal, sendo as lesões renais as mais comuns, ocorrendo em até 10% dos traumas abdominais contusos.
As fraturas pélvicas, presentes em 2% a 8% das fraturas, estão associadas a sangramento importante e alta mortalidade, a qual pode ser reduzida com angioembolização. Lesões contusas de órgãos retroperitoneais são raras, com incidência entre 0,2% e 5%, mas apresentam mortalidade superior a 20%.
Os hematomas não traumáticos podem ser iatrogênicos ou espontâneos. Os iatrogênicos, relacionados principalmente a procedimentos percutâneos como o cateterismo cardíaco, tornaram-se raros, com incidência atual entre 0,03% e 0,09%, porém permanecem associados a maior risco de mortalidade. O hematoma retroperitoneal espontâneo é raro, com incidência aproximada de 0,6%, ocorre principalmente em idosos e apresenta mortalidade global em torno de 20%, com frequência de necessidade de cuidados intensivos.
Manifestações clínicas do Hematoma Retroperitoneal
As manifestações clínicas do hematoma retroperitoneal são, em geral, inespecíficas e variáveis, o que dificulta o diagnóstico precoce e exige alto grau de suspeição clínica. Os sinais e sintomas dependem principalmente do mecanismo de ocorrência e dos órgãos ou estruturas acometidas.
Manifestações clínicas no hematoma retroperitoneal traumático
Nos pacientes vítimas de trauma, o quadro clínico pode ser pouco específico. Em indivíduos hemodinamicamente estáveis e capazes de relatar sintomas, são comuns:
- Dor abdominal;
- Dor em flanco;
- Dor lombar.
Essas queixas, entretanto, não são exclusivas do hematoma retroperitoneal e podem estar associadas a lesões intra-abdominais ou musculoesqueléticas. Não existem achados históricos confiáveis que confirmem o diagnóstico, sendo essencial manter elevada suspeição clínica.
Ao exame físico, a avaliação inicial segue o protocolo de vias aéreas, respiração e circulação. A presença de choque hipotensivo deve levantar a suspeita de sangramento, incluindo o retroperitônio, especialmente quando não há outra fonte evidente de perda sanguínea. Achados sugestivos incluem:
- Instabilidade pélvica, indicando possível hematoma retroperitoneal pélvico;
- Ferimentos penetrantes em dorso ou flanco, sugerindo lesões renais ou de grandes vasos.
Sinais clássicos, como equimoses em flanco, apresentam baixa utilidade no trauma agudo.
Manifestações clínicas no hematoma retroperitoneal espontâneo
Nos casos espontâneos, as manifestações costumam ser ainda mais vagas. A dor abdominal é o sintoma mais frequente, presente em cerca de 46% a 67,5% dos pacientes. Outros sintomas comuns incluem:
- Dor lombar;
- Dor em flanco;
- Dor em quadril.
Sintomas de hipovolemia são frequentes, especialmente nos casos de sangramento ativo, e podem incluir:
- Taquicardia;
- Hipotensão;
- Má perfusão periférica.
A dor abdominal pode estar ausente, e os sinais cutâneos, como equimose em flanco, são raros e de baixa sensibilidade.
Manifestações associadas a procedimentos percutâneos
Em pacientes que desenvolvem hematoma retroperitoneal após intervenções percutâneas, como procedimentos coronarianos, são comuns:
- Dor abdominal, lombar ou em flanco;
- Sensibilidade e edema inguinal após acesso femoral.
Além disso, pode ocorrer neuropatia femoral, resultante da compressão nervosa causada pelo hematoma.
Diagnóstico do Hematoma Retroperitoneal
O diagnóstico do hematoma retroperitoneal é desafiador devido ao seu caráter oculto, uma vez que o exame físico costuma ser pouco contributivo e métodos iniciais de imagem frequentemente não são conclusivos. Assim, a abordagem diagnóstica deve ser sistematizada e baseada principalmente em exames de imagem e avaliação laboratorial.
Métodos de imagem
A tomografia computadorizada com contraste é o exame de escolha para o diagnóstico do hematoma retroperitoneal, tanto em contextos traumáticos quanto não traumáticos. Esse método permite identificar a presença do hematoma, definir sua localização e extensão, além de auxiliar na determinação da etiologia e no planejamento terapêutico. Em pacientes vítimas de trauma contuso ou penetrante, a tomografia integra a avaliação rotineira e apresenta sensibilidade próxima de 100% para a detecção de hematomas retroperitoneais.
A ultrassonografia à beira do leito, incluindo o FAST, apresenta baixa sensibilidade para avaliação do retroperitônio e não é confiável para excluir esse diagnóstico. Da mesma forma, exames radiográficos simples geralmente não fornecem informações úteis.
Nos pacientes sem história de trauma, a tomografia computadorizada é fundamental para caracterizar o hematoma quanto ao tamanho, localização e possíveis sinais de sangramento ativo. A presença de extravasamento de contraste intravenoso é um achado relevante, pois representa um preditor independente de necessidade de intervenção, seja por radiologia intervencionista ou abordagem cirúrgica.
Exames laboratoriais
A avaliação laboratorial deve ser ampla e adaptada à apresentação clínica do paciente. Inclui:
- Hemograma completo, para identificação de anemia associada à perda sanguínea;
- Painel metabólico, para avaliação de função renal e distúrbios eletrolíticos;
- Provas de função hepática, para investigar disfunção hepática associada;
- Estudos de coagulação, especialmente em pacientes com suspeita de coagulopatias ou em uso de anticoagulantes;
- Tipagem sanguínea e provas de compatibilidade, visando preparo para transfusão.
Em pacientes com trauma abdominal contuso, níveis elevados de amilase podem sugerir lesão pancreática. Além disso, a presença de hematúria na urinálise pode indicar lesão renal associada.
Tratamento do Hematoma Retroperitoneal
O tratamento do hematoma retroperitoneal é complexo, individualizado e deve ser conduzido por uma abordagem multiprofissional, levando em conta a etiologia, a localização do sangramento e a condição clínica do paciente.
De modo geral, as estratégias terapêuticas incluem suporte clínico com observação, angioembolização e tratamento cirúrgico, sempre associadas à ressuscitação volêmica e transfusão de hemoderivados, conforme os protocolos de trauma.
Princípios gerais
Independentemente da causa, todo paciente deve receber:
- Avaliação hemodinâmica contínua;
- Ressuscitação com fluidos e hemocomponentes em casos de hemorragia aguda;
- Definição precoce da estabilidade clínica para direcionar a conduta.
Tratamento do hematoma retroperitoneal traumático
Nos casos de trauma abdominal, a presença de peritonite, instabilidade hemodinâmica refratária ou líquido livre intra-abdominal indica laparotomia imediata, uma vez que as lesões retroperitoneais frequentemente coexistem com lesões intra-abdominais.
No trauma penetrante, o hematoma retroperitoneal geralmente resulta de lesão direta de órgãos sólidos, vísceras ou vasos sanguíneos, sendo a exploração cirúrgica indicada na maioria dos casos para obtenção de hemostasia.
No trauma contuso, a decisão cirúrgica depende da estabilidade do paciente e dos achados de imagem. A instabilidade hemodinâmica persistente e a presença de hematoma expansivo ou pulsátil são indicações formais de abordagem cirúrgica.
A localização do hematoma, definida pela tomografia computadorizada com contraste, orienta a conduta:
- Hematomas centromediais: geralmente explorados cirurgicamente, pois estão associados a lesões de grandes vasos;
- Hematomas laterais: frequentemente relacionados a lesões renais e podem ser manejados de forma conservadora em pacientes estáveis; hematomas volumosos, em expansão ou com extravasamento de contraste podem necessitar de cirurgia ou angioembolização;
- Hematomas pélvicos: comumente decorrentes de fraturas da pelve e sangramento venoso, são pouco responsivos à cirurgia; o manejo inicial envolve fixação ou contenção pélvica, seguida de angioembolização como tratamento definitivo.
Tratamento do hematoma retroperitoneal não traumático
Nos casos não traumáticos, o tratamento é guiado pela localização do sangramento, extensão do hematoma e presença de sangramento ativo. Em pacientes em uso de anticoagulantes, é fundamental a reversão da coagulopatia para prevenir progressão do sangramento. A transfusão sanguínea deve ser realizada nos casos de anemia ou instabilidade hemodinâmica.
A maioria dos pacientes com hematoma retroperitoneal espontâneo ou pós-procedimento evolui favoravelmente com tratamento conservador, incluindo observação clínica e transfusão de sangue. Apenas uma parcela menor necessita de intervenção invasiva. A presença de extravasamento de contraste na tomografia é um dos principais preditores da necessidade de angioembolização ou cirurgia.
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Referências
Mondie C, Maguire NJ, Rentea RM. Hematoma retroperitoneal. [Atualizado em 7 de junho de 2024]. Em: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; janeiro de 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558928/
Michael Rosen, MDIvy N Haskins, MD. Spontaneous retroperitoneal hematoma and rectus sheath hematoma. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
