E aí, doc! Vamos discutir mais um tema essencial? Hoje o foco é a Hepatomegalia, que se refere ao aumento anormal do fígado, geralmente causado por infecções, doenças hepáticas ou problemas metabólicos.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito importante na área da saúde, ajudando a aprofundar seus conhecimentos e reforçar sua prática clínica. Vamos em frente!
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Anatomia do Fígado
O fígado é o maior órgão interno do corpo humano, localizado no quadrante superior direito do abdômen, logo abaixo do diafragma. Anatomicamente, ele é dividido em dois lobos principais: o lobo hepático direito, maior, e o lobo hepático esquerdo, menor.
Esses dois lobos são separados anteriormente pelo ligamento falciforme, que conecta o fígado à parede anterior do abdômen. Na margem inferior do ligamento falciforme, encontra-se o ligamento redondo, um remanescente da veia umbilical fetal.
A superfície do fígado pode ser dividida em duas faces: a face diafragmática, que está em contato com o diafragma e apresenta uma área nua que não é coberta pelo peritônio visceral, e a face visceral, que fica voltada para os órgãos abdominais, sendo delimitada anteriormente pela margem inferior do órgão.
Em relação ao tamanho, o fígado normalmente se estende do quinto espaço intercostal até a margem costal direita, medindo até 16 cm na linha médio-clavicular. A média para homens é de 14,5 cm, e para mulheres, 13,4 cm. Em termos de peso, o fígado normal pesa entre 1,4 e 1,5 kg nos homens e entre 1,2 e 1,4 kg nas mulheres.
A consistência normal do fígado é descrita como macia e de contorno suave. Quando o fígado é firme ou nodular, isso pode indicar a presença de alguma doença subjacente.
O órgão é subdividido em oito segmentos, baseados no suprimento vascular, que inclui a veia porta, a artéria hepática, as veias hepáticas e os ductos biliares. Essas divisões internas, no entanto, não são visíveis superficialmente.
Existem também variações anatômicas que podem confundir o diagnóstico de hepatomegalia, como o lobo de Riedel, uma projeção descendente do lobo direito que pode se estender abaixo do nível do umbigo, e o processo papilar do lobo caudado, que pode ser interpretado como aumento hepático em exames de imagem.
Exame físico normal do fígado
O exame físico do fígado normal envolve dois métodos principais: percussão e palpação.
Durante a percussão, o objetivo é identificar a borda superior e inferior do fígado. Com o paciente em posição supina, o examinador inicia a percussão no terceiro espaço intercostal e move-se inferiormente até detectar a macicez que indica a borda superior, normalmente no quinto espaço intercostal.
Para identificar a borda inferior, a percussão é realizada a partir de uma área timpânica abaixo do umbigo, movendo-se para cima até encontrar novamente a macicez.
Na palpação, o fígado é examinado durante a inspiração profunda, quando ele se desloca inferiormente. O examinador posiciona a mão abaixo do nível de macicez identificado na percussão e tenta sentir a borda hepática à medida que o fígado desce. Em um fígado normal, essa borda é lisa e não há sensibilidade ou lesões palpáveis.
É importante lembrar que o fígado pode ser palpável, mesmo sem estar aumentado, devido a fatores anatômicos ou condições como inspiração profunda, derrame pleural direito, doença pulmonar obstrutiva crônica ou um hábito corporal fino, que podem deslocar o fígado abaixo da margem costal direita.
Hepatomegalia sintomática
Hepatomegalia é o aumento anormal do fígado, que pode ser causado por diversas condições, como doenças hepáticas, distúrbios metabólicos, infecções ou infiltração de células ou substâncias no fígado. Dependendo da causa, a hepatomegalia pode ser assintomática ou apresentar sintomas como dor abdominal e icterícia.
Hepatite Aguda
A hepatomegalia é comum em casos de hepatite aguda devido à inflamação hepática, que é uma resposta do fígado a danos. Isso pode ocorrer por infecções virais, como hepatite A e hepatite E, infecções bacterianas, parasitárias, lesões hepáticas induzidas por medicamentos e hepatite alcoólica. O fígado tende a aumentar de tamanho e tornar-se sensível ao exame físico.
Por exemplo, em um estudo de pacientes com infecção aguda pelo vírus da hepatite A, cerca de 78% apresentavam hepatomegalia no momento do diagnóstico inicial.
Fluxo Venoso Prejudicado
Quando o fluxo venoso do fígado é obstruído, ocorre congestão hepática, que leva à hepatomegalia. Entre as principais condições associadas estão:
- Síndrome de Budd-Chiari: nesta condição, o fluxo venoso de saída do fígado é bloqueado, causando dor abdominal, ascite e hepatomegalia. Pode ser classificada como aguda ou crônica, sendo mais comum em mulheres jovens. Pacientes com doença crônica podem não apresentar sintomas, e a obstrução pode causar hipertrofia compensatória do lobo caudado.
- Insuficiência Cardíaca Direita: a congestão hepática também pode ocorrer devido à insuficiência cardíaca direita. Pacientes apresentam sintomas como dispneia, fadiga, icterícia, ascite e distensão venosa jugular. A hepatomegalia é geralmente sensível e pode ser pulsátil em casos graves de regurgitação tricúspide.
Síndrome de Obstrução Sinusoidal Hepática (SOS)
Anteriormente chamada de doença veno-oclusiva, a SOS é caracterizada por hepatomegalia sensível, dor no quadrante superior direito, icterícia e ascite. Essa condição ocorre frequentemente após transplante de células hematopoiéticas ou exposição a toxinas, como alcaloides de plantas. A obstrução dos sinusóides hepáticos resulta em aumento da pressão, dilatação sinusoidal e congestão hepática.
Peliose Hepática
A peliose hepática é uma condição vascular rara que resulta na formação de cavidades císticas cheias de sangue no fígado. As causas incluem o uso de esteroides anabolizantes, infecções como tuberculose e estados de imunodeficiência.
Os pacientes podem apresentar icterícia, dor abdominal e hepatomegalia, associadas à proliferação capilar e à formação dessas cavidades.
Cada uma dessas condições resulta em aumento do fígado, com manifestações específicas que auxiliam no diagnóstico clínico e na escolha do tratamento apropriado.
Hepatomegalia assintomática
A hepatomegalia não dolorosa é frequentemente observada em doenças hepáticas colestáticas, como a colangite biliar primária (PBC) e a colangite esclerosante primária. Essas condições podem levar ao acúmulo de bile no fígado, causando aumento do órgão.
Além disso, outros sintomas, como fadiga e prurido (coceira), são comuns, embora alguns pacientes permaneçam assintomáticos. Essas doenças são caracterizadas por inflamação crônica dos ductos biliares, o que pode resultar em cirrose e insuficiência hepática.
Distúrbios de Armazenamento
Esses distúrbios envolvem o acúmulo anormal de substâncias no fígado.
- Distúrbios do Metabolismo Lipídico: A esteatose hepática é uma causa comum de hepatomegalia assintomática, onde há acúmulo de triglicerídeos no fígado. Isso ocorre tanto na doença hepática gordurosa alcoólica quanto na não alcoólica. Distúrbios como o diabetes também podem contribuir para esse acúmulo.
- Deficiência de Lipase Ácida Lisossomal: Um distúrbio raro que resulta no acúmulo de ésteres de colesterol e triglicerídeos no fígado, causando hepatomegalia. Essa condição pode se manifestar na infância ou na vida adulta, e é conhecida por estar associada a dislipidemia.
- Distúrbios do Metabolismo do Glicogênio: O acúmulo de glicogênio no fígado pode ocorrer em casos de diabetes mellitus mal controlado. Além disso, há doenças genéticas como as glicogenoses, onde enzimas envolvidas no metabolismo do glicogênio são deficientes, levando ao seu acúmulo e hepatomegalia.
- Doença de Gaucher: Um distúrbio genético lisossomal que resulta no acúmulo de glicolipídios nas células do fígado e baço, levando à hepatomegalia. É comum que os pacientes apresentem esplenomegalia concomitante.
- Deficiência de Alfa-1 Antitripsina: Essa condição afeta os pulmões e o fígado. No fígado, ocorre o acúmulo de moléculas mal dobradas de alfa-1 antitripsina nos hepatócitos, levando à hepatomegalia, e, eventualmente, cirrose.
- Hemocromatose Hereditária: Uma condição genética que causa o acúmulo excessivo de ferro no fígado, levando a hepatomegalia e outras complicações como cirrose, diabetes e pigmentação da pele.
- Doença de Wilson: Causada pelo acúmulo de cobre no fígado, essa doença pode se manifestar com hepatomegalia, icterícia e outros sintomas hepáticos. É uma condição genética e pode afetar outros órgãos além do fígado.
Doenças Infiltrativas
Essas doenças envolvem a infiltração de substâncias ou células no fígado.
- Doença Granulomatosa: Inclui condições como a sarcoidose e infecções como tuberculose. Nesses casos, granulomas (células inflamatórias) se formam no fígado, causando hepatomegalia. Os sintomas dependem da causa subjacente.
- Amiloidose Hepática: O acúmulo de proteínas amiloides no fígado leva à hepatomegalia. Pacientes com amiloidose hepática podem apresentar sintomas como perda de peso, dor abdominal e disfunção hepática.
- Linfoma de Células T Hepatoesplênico: Esse linfoma raro infiltra o fígado e o baço, resultando em hepatomegalia, esplenomegalia e anormalidades no sangue, como trombocitopenia e pancitopenia.
- Tumores Malignos: Hepatomegalia pode ser observada em pacientes com infiltração hepática por tumores sólidos, incluindo carcinoma hepatocelular e colangiocarcinoma, além de metástases hepáticas de outros tumores.
- Lesões Benignas: Lesões como hemangiomas hepáticos, adenomas hepatocelulares e hiperplasia nodular focal podem causar um aumento no fígado, sendo, na maioria das vezes, não cancerosas e descobertas acidentalmente em exames de imagem.
Outras Condições
Essas incluem doenças congênitas e císticas.
- Doença de Caroli: Caracterizada pela dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos, essa condição congênita pode levar à hepatomegalia, além de sintomas como dor abdominal e infecções recorrentes dos ductos biliares.
- Doença Hepática Policística: Ocorre predominantemente em pacientes com doença renal policística autossômica dominante (ADPKD), com o desenvolvimento progressivo de cistos hepáticos. Essa condição pode resultar em hepatomegalia significativa, especialmente em mulheres.
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Referências
WASCHKE, Jens; BÖCKERS, Tobias M.; PAULSEN, Friedrich. Sobotta Anatomia Clínica. Tradução Diego Alcoba … [et al.]. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
Michael P Curry, MDAlan Bonder, MD. Overview of the evaluation of hepatomegaly in adults. UpToDate, 2022. Disponível em: UpToDate
