E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Hipofisite, uma condição inflamatória que acomete a hipófise e pode levar a disfunções hormonais importantes.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
Navegue pelo conteúdo
Definição de Hipofisite
A hipofisite é uma condição rara caracterizada por inflamação da hipófise, podendo acometer a glândula pituitária isoladamente ou em associação com o infundíbulo. Essa inflamação geralmente leva a aumento do volume hipofisário e a deficiências hormonais hipofisárias, resultando em hipopituitarismo de instalação aguda ou subaguda.
A hipofisite pode ocorrer como uma entidade primária, mais frequentemente de natureza autoimune, como nas formas linfocítica, granulomatosa ou relacionada à IgG4, ou como forma secundária, associada a doenças sistêmicas inflamatórias, infiltrativas, infecciosas, neoplásicas ou induzida por medicamentos, especialmente imunoterapias oncológicas.
Etiologias da HIpofisite
As etiologias da hipofisite podem ser organizadas de acordo com a origem do processo inflamatório, sendo tradicionalmente divididas em primárias e secundárias.
Hipofisite primária
Corresponde às formas em que a inflamação tem origem na própria hipófise, sem doença sistêmica identificável. A etiologia mais comum é a hipofisite linfocítica, considerada uma doença autoimune, caracterizada por infiltração linfoplasmocitária do parênquima hipofisário, frequentemente associada à gestação ou ao período pós parto.
Outras formas primárias incluem a hipofisite granulomatosa idiopática, marcada pela presença de granulomas com células gigantes multinucleadas, e a hipofisite xantomatosa, mais rara, relacionada ao acúmulo de macrófagos ricos em lipídios.
Também se inclui nesse grupo a hipofisite relacionada à IgG4, atualmente reconhecida como parte do espectro das doenças relacionadas à IgG4, caracterizada por infiltração plasmocitária rica em IgG4 e fibrose, podendo coexistir com comprometimento de múltiplos órgãos.
Hipofisite secundária
Ocorre quando a inflamação hipofisária é consequência de outra condição local ou sistêmica. Entre as causas sistêmicas destacam-se as doenças inflamatórias e autoimunes, como sarcoidose, granulomatose com poliangeíte, lúpus eritematoso sistêmico e síndromes poliglandulares autoimunes.
As doenças infiltrativas, como a histiocitose de células de Langerhans e a doença de Erdheim Chester, também podem acometer a região hipotálamo hipofisária e cursar com quadro de hipofisite. Além disso, infecções como tuberculose, sífilis e infecções fúngicas podem levar à inflamação secundária da hipófise.
Um grupo etiológico de crescente importância é a hipofisite induzida por medicamentos, especialmente associada ao uso de inibidores de checkpoints imunológicos, como anticorpos anti CTLA 4 e anti PD 1 utilizados no tratamento de neoplasias. Nesses casos, a hipofisite resulta de mecanismos imunomediados desencadeados pela terapia oncológica. Por fim, processos locais da sela túrcica, como ruptura de cisto da bolsa de Rathke, germinomas e outras neoplasias, podem provocar reação inflamatória secundária da hipófise.
Manifestações clínicas da Hipofisite
As manifestações clínicas da hipofisite decorrem principalmente do processo inflamatório da hipófise, do efeito de massa sobre estruturas adjacentes e do desenvolvimento de deficiências hormonais hipofisárias.
Sintomas gerais e efeito de massa
A inflamação e o aumento do volume da hipófise podem causar cefaleia, que é o sintoma mais frequente. Em fases agudas, a cefaleia pode estar associada a náuseas e vômitos. Quando há extensão suprasselar, pode ocorrer compressão do quiasma óptico, resultando em alterações visuais, como diminuição da acuidade visual, defeitos de campo visual e alteração da percepção de cores. Em situações mais raras, o acometimento do seio cavernoso pode levar a paresias de nervos cranianos e oftalmoplegia.
Manifestações endócrinas
As manifestações endócrinas decorrem do comprometimento funcional da hipófise e são centrais no quadro clínico. A hipofisite geralmente cursa com hipopituitarismo, podendo envolver um ou múltiplos eixos hormonais.
As deficiências mais comuns incluem:
- Eixo corticotrófico: fadiga intensa, fraqueza, hipotensão, hipoglicemia e risco de insuficiência adrenal.
- Eixo gonadotrófico: amenorreia, infertilidade, diminuição da libido e disfunção sexual.
- Eixo tireotrófico: sintomas de hipotireoidismo central, como intolerância ao frio, ganho de peso e lentificação metabólica.
- Eixo somatotrófico: redução de massa muscular, diminuição da energia e alterações da composição corporal.
Diabetes insipidus central
O diabetes insipidus ocorre quando há acometimento da neuro hipófise ou do infundíbulo. Manifesta se por poliúria e polidipsia e é mais comum nas formas que envolvem o pedúnculo hipofisário ou nos quadros de pan hipofisite.
Alterações da prolactina
Podem ocorrer alterações nos níveis de prolactina, principalmente hiperprolactinemia, geralmente secundária à interrupção do efeito inibitório dopaminérgico sobre a hipófise. Menos frequentemente, pode haver hipoprolactinemia.
Manifestações sistêmicas associadas
Nas formas secundárias, podem estar presentes sintomas sistêmicos relacionados à doença de base, como febre, perda de peso, manifestações respiratórias, cutâneas ou ósseas, especialmente em doenças inflamatórias, infiltrativas ou infecciosas.
Particularidades da hipofisite induzida por imunoterapia
Nos casos associados a inibidores de checkpoints imunológicos, os sintomas costumam surgir de forma insidiosa, sendo comuns cefaleia, astenia intensa e sinais de insuficiência adrenal, exigindo elevado grau de suspeição clínica.
Diagnóstico da Hipofisite
O diagnóstico inicia-se com a suspeita clínica, geralmente em pacientes que apresentam cefaleia associada a sinais de hipopituitarismo, diabetes insipidus ou ambos. A identificação de fatores associados é fundamental, como gestação ou puerpério, presença de doenças autoimunes, manifestações sistêmicas inflamatórias, uso de imunoterapias oncológicas ou história prévia de doença infiltrativa. A correlação entre sintomas neurológicos, visuais e endócrinos aumenta a probabilidade diagnóstica.
Avaliação laboratorial hormonal
A investigação hormonal é essencial e deve incluir um perfil hipofisário completo, com dosagens de cortisol e ACTH, TSH e tiroxina livre, LH, FSH, estradiol ou testosterona, GH e IGF 1, além de prolactina. A avaliação do equilíbrio hidroeletrolítico e da osmolaridade plasmática e urinária é importante para identificação de diabetes insipidus. Na maioria dos casos, evidencia se hipopituitarismo parcial ou completo, sendo a deficiência do eixo corticotrófico uma das mais relevantes do ponto de vista clínico.
Exames laboratoriais complementares
Exames gerais, como hemograma, marcadores inflamatórios e provas de função hepática e renal, podem fornecer indícios de doença sistêmica associada. A pesquisa de autoanticorpos hipofisários tem utilidade limitada devido à baixa sensibilidade e especificidade, não sendo recomendada de rotina.
Em situações específicas, podem ser solicitados exames imunológicos adicionais, como ANA, ANCA ou dosagem sérica de IgG4, especialmente quando há suspeita de hipofisite relacionada à IgG4 ou de etiologia secundária sistêmica.
Avaliação por imagem
A ressonância magnética da sela túrcica com contraste é o exame de imagem de escolha. Os achados mais sugestivos de hipofisite incluem aumento simétrico da hipófise, realce intenso e homogêneo após contraste, espessamento do pedúnculo hipofisário, ausência do brilho da neuro hipófise e, em alguns casos, extensão suprasselar com realce da dura mater adjacente. Esses achados ajudam a diferenciar a hipofisite de adenomas hipofisários, embora a distinção nem sempre seja definitiva apenas com base na imagem.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico da hipofisite exige exclusão de outras lesões selares e suprasselares, como adenomas hipofisários, germinomas, metástases, histiocitose de células de Langerhans, sarcoidose e infecções. Em casos suspeitos de hipofisite secundária, exames de imagem adicionais, como tomografia ou PET CT, podem ser úteis para identificar acometimento sistêmico e orientar o diagnóstico etiológico.
Avaliação histopatológica
A biópsia hipofisária é considerada o padrão-ouro para confirmação diagnóstica, permitindo a classificação histológica da hipofisite. No entanto, devido ao caráter invasivo e ao risco do procedimento, ela é reservada para situações selecionadas, como casos com efeito de massa significativo, comprometimento visual progressivo, falha terapêutica ou dúvida diagnóstica persistente entre processo inflamatório e neoplásico.
Tratamento da Hipofisite
O tratamento da hipofisite deve ser individualizado e orientado pela fase da doença, pela gravidade das manifestações clínicas, pela presença de efeito de massa e pela etiologia subjacente, uma vez que não existem diretrizes terapêuticas baseadas em estudos randomizados robustos.
- Tratamento das deficiências hormonais: a reposição hormonal é a base do manejo da hipofisite e deve ser iniciada sempre que houver hipopituitarismo. A deficiência do eixo corticotrófico deve ser corrigida prioritariamente com glicocorticoides, antes da reposição dos demais eixos hormonais. As deficiências dos eixos tireotrófico, gonadotrófico e somatotrófico devem ser tratadas conforme protocolos usuais. Nos casos de diabetes insipidus central, utiliza se desmopressina para controle da poliúria e da polidipsia.
- Controle da inflamação hipofisária: os glicocorticoides sistêmicos constituem a principal terapia anti inflamatória, especialmente na fase aguda, promovendo redução da cefaleia e do efeito de massa hipofisário. Apesar da boa resposta inicial, a recuperação da função endócrina é frequentemente incompleta, e há risco de recidiva e efeitos adversos com o uso prolongado.
- Terapias imunossupressoras alternativas: em casos recorrentes, refratários ou com intolerância aos glicocorticoides, podem ser utilizados agentes poupadores de esteroides, como azatioprina, metotrexato ou micofenolato mofetil. Em situações específicas, como na hipofisite relacionada à IgG4, terapias biológicas, como o rituximabe, podem ser consideradas.
- Tratamento cirúrgico: a cirurgia transesfenoidal é indicada nos casos com efeito de massa significativo, piora visual ou dúvida diagnóstica entre hipofisite e neoplasia. Permite alívio rápido dos sintomas compressivos e confirmação histológica, porém pode agravar deficiências hormonais.
- Conduta conservadora e acompanhamento: em pacientes com sintomas leves e ausência de comprometimento visual, pode se optar por acompanhamento clínico, hormonal e radiológico seriado, já que alguns casos evoluem com regressão espontânea da inflamação.
- Radioterapia: reservada para situações raras de doença persistente ou recorrente, refratária ao tratamento clínico e cirúrgico, devido ao risco de agravamento do hipopituitarismo.
- Tratamento conforme a etiologia: nas formas secundárias, o manejo deve incluir o tratamento da doença de base. Na hipofisite induzida por imunoterapia oncológica, a conduta varia conforme a gravidade, podendo envolver apenas reposição hormonal ou uso de glicocorticoides em altas doses e suspensão temporária do agente imunoterápico.
Veja também!
- Resumo sobre Vasopressina: mecanismo de ação, uso clínico e mais!
- Resumo sobre Diabetes Monogênica: definição, etiologia e mais!
- Resumo sobre Hipomagnesemia e diabetes tipo 2: entenda essa relação
- Resumo sobre Hipopituitarismo: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumo sobre Tireotoxicose: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumo sobre Síndrome de Zollinger-Ellison: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumo sobre Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico: definição, tratamento e mais!
Referências
JOSHI, Mamta N.; WHITELAW, Benjamin C.; CARROLL, Paul V. Hypophysitis: diagnosis and treatment. European Journal of Endocrinology, Bristol, v. 179, n. 3, p. R151–R163, 2018. DOI: 10.1530/EJE-17-0009.
JOSHI, Mamta N.; WHITELAW, Benjamin C.; PALOMAR, María Teresa; WU, Y.; CARROLL, Paul V. Immune checkpoint inhibitor-related hypophysitis and endocrine dysfunction: clinical review. Clinical Endocrinology, Oxford, v. 85, n. 3, p. 331–339, 2016. DOI: 10.1111/cen.13078.
