E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Linfoma Intraocular Primário, um tipo raro de neoplasia que afeta os tecidos oculares, especialmente a retina e o humor vítreo.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprimorar seus conhecimentos, garantindo uma prática clínica cada vez mais eficaz.
Vamos nessa!
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Definição de Linfoma Intraocular Primário
O linfoma intraocular primário (LIP), também conhecido como linfoma vitreorretiniano primário (PVRL, do inglês primary vitreoretinal lymphoma), é uma neoplasia maligna rara e agressiva, pertencente ao grupo dos linfomas não Hodgkin.
Geralmente, trata-se de um linfoma difuso de grandes células B (DLBCL, do inglês diffuse large B-cell lymphoma), que acomete primariamente o humor vítreo e a retina. O LIP é frequentemente considerado uma manifestação ocular do linfoma primário do sistema nervoso central (LPSNC), com o qual compartilha características clínicas e biológicas.
A maioria dos casos ocorre em adultos na sexta ou sétima décadas de vida, apresentando-se, muitas vezes, com sintomas oculares inespecíficos, como visão embaçada e fotofobia. Cerca de 56% a 90% dos pacientes com PVRL desenvolverão envolvimento do SNC ao longo do curso da doença, enquanto 15% a 25% dos pacientes com LPSNC apresentarão manifestações oculares.
Manifestações oculares do Linfoma Intraocular Primário
As manifestações clínicas do linfoma intraocular primário, ou linfoma vitreorretiniano primário (PVRL), geralmente mimetizam condições inflamatórias oculares, como uveíte intermediária crônica, o que frequentemente resulta em diagnóstico tardio.
Os sintomas mais comuns incluem visão embaçada, moscas volantes, olho vermelho e fotofobia. Inicialmente, os sintomas podem ser unilaterais, mas frequentemente evoluem para ambos os olhos com o tempo.
Os sinais oculares do PVRL incluem:
- Uveíte anterior leve: presença de células inflamatórias, flare e precipitados ceráticos.
- Vitreíte: células inflamatórias no vítreo que podem dificultar a visualização do fundo de olho.
- Infiltrados sub-retinianos: geralmente multifocais, de cor branco-amarelada e elevados, podendo coalescer em depósitos sub-epiteliais da retina (sub-EPR) que podem comprometer o fundo de olho.
- Outros achados: vasculite retiniana, oclusão vascular, descolamento exsudativo da retina, atrofia óptica e ausência de edema macular cistoide (EMC), o que é um indicador diagnóstico importante.
Além das manifestações oculares, sintomas neurológicos podem ocorrer devido ao envolvimento do sistema nervoso central (SNC), incluindo cefaleia, náuseas, mudanças de personalidade, déficits neurológicos focais, convulsões, neuropatia e sinais de doença leptomeníngea, como paralisia de nervos cranianos, hemiparesia e ataxia.
A combinação dessas manifestações oculares e neurológicas, associada à resistência a tratamentos com corticosteroides, deve levantar a suspeita diagnóstica de PVRL.
Diagnóstico de Linfoma Intraocular Primário
O diagnóstico definitivo do linfoma intraocular primário (PVRL) exige a identificação de células malignas de linfoma em amostras oculares, obtidas principalmente por biópsia vítrea, aquosa ou coriorretiniana.
A colaboração com o patologista ocular é fundamental para otimizar o manuseio das amostras. A vitrectomia diagnóstica completa é recomendada no olho com maior vitreíte e pior acuidade visual, com o vítreo fresco sendo analisado para detecção de células malignas.
A citologia das amostras vítreas revela células linfoides atípicas, caracterizadas por citoplasma escasso e núcleos grandes e irregulares, frequentemente associados a linfócitos T reativos, células necróticas e resíduos.
Métodos como imuno-histoquímica e citometria de fluxo ajudam a determinar a monoclonalidade, com a maioria dos casos apresentando marcadores de linfócitos B e expressão restrita de cadeias κ ou λ.
Técnicas moleculares, como PCR para detecção de rearranjo de IgH ou TCR, também indicam monoclonalidade. Além disso, uma proporção elevada de interleucina-10 (IL-10) em relação à interleucina-6 (IL-6) sugere PVRL.
Exames de imagem também desempenham papel importante no diagnóstico. A tomografia de coerência óptica (OCT) geralmente confirma a ausência de edema macular cistoide (EMC) e pode revelar lesões sub-retinianas.
A angiografia fluoresceínica (AGF) demonstra bloqueio granular devido ao acúmulo sub-EPR de células linfomatosas. A ultrassonografia pode identificar fragmentos vítreos, descolamento de retina e lesões sub-retinianas elevadas.
A investigação do sistema nervoso central (SNC) inclui ressonância magnética (RM) com contraste, que pode detectar tumores intracranianos, lesões meníngeas ou espinais, e punção lombar, capaz de identificar células malignas no líquido cefalorraquidiano. Um resultado positivo na punção lombar pode evitar a necessidade de biópsia cerebral em casos com RM alterada.
Tratamento de Linfoma Intraocular Primário
O tratamento do linfoma intraocular primário (PVRL) exige abordagem multidisciplinar e é melhor conduzido em centros especializados. Ele combina quimioterapia e radioterapia (RT), embora ainda não exista um algoritmo ideal. A escolha terapêutica depende do estágio da doença, do envolvimento do sistema nervoso central (SNC) e de características individuais do paciente.
Quimioterapia
O metotrexato (MTX) em doses altas é a base do tratamento sistêmico e está associado a uma sobrevida geral de 24 a 40 meses. Ele pode ser combinado com outros agentes como citarabina, glicocorticoides, temozolomida e rituximabe.
Apesar da eficácia limitada em evitar recorrências no SNC, o uso de MTX intravítreo (400 µg em 0,1 mL) tem mostrado benefícios em casos de recidiva ocular isolada. A monoterapia com agentes como ifosfamida ou trofosfamida também apresenta sucesso em alguns casos.
Agentes biológicos, como rituximabe, são utilizados devido à sua ação direcionada contra células B, sendo frequentemente administrados por via intravítrea, dado o desafio de atravessar a barreira hematoencefálica. No entanto, a eficácia do rituximabe no contexto de PVRL ainda precisa ser melhor definida.
Radioterapia
A RT foi o padrão de tratamento até a década de 1990 e continua sendo uma opção em casos específicos, como doença bilateral. Embora eficaz para reduzir a recorrência ocular, está associada a complicações como retinopatia por radiação e catarata, além de ser menos eficaz na prevenção de envolvimento do SNC. Por isso, a RT ocular geralmente é reservada para suplementar o tratamento sistêmico ou para casos com contraindicações à quimioterapia.
Monitoramento e Abordagens Combinadas
O tratamento do PVRL frequentemente inclui tanto o olho quanto o SNC, já que a maioria das recorrências ocorre no SNC. Quimioterapia sistêmica combinada com irradiação cerebral total pode prolongar a sobrevida, embora a neurotoxicidade represente um desafio. O monitoramento rigoroso com ressonância magnética e exames regulares é essencial, considerando a possibilidade de recidivas.
O tratamento local isolado, como o uso de MTX intravítreo ou RT ocular, pode ser preferível em casos de doença monocular sem evidências de envolvimento sistêmico, mas geralmente não melhora a sobrevida geral.
Prognóstico
Apesar dos avanços terapêuticos, o prognóstico do PVRL ainda é insatisfatório, com sobrevida geral média de 58 meses. Fatores como idade, desempenho funcional, extensão da doença e número de lesões influenciam os desfechos. A terapia continua sendo um desafio devido às limitações no controle da progressão e das recidivas no SNC.
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Referências
SALMON, John F. Kanski oftalmologia clínica: uma abordagem sistemática. 9. ed. Rio de Janeiro: GEN | Grupo Editorial Nacional, Editora Guanabara Koogan Ltda., 2023.
YANO, Myron; DUKER, Jay S. Oftalmologia. 5. ed. Rio de Janeiro: GEN | Grupo Editorial Nacional, Editora Guanabara Koogan Ltda., 2022.
SILVA, Andreia; FONSECA, Cristina; FERNANDES, Júlia; PROENÇA, Rui. Linfoma intraocular primário – caso clínico. Oftalmologia, v. 42, p. 000-000, [ano de publicação].
