A distócia de parto é a razão mais comum para cesariana intraparto primária. Ela é percebida durante o gerenciamento do trabalho de parto, onde é realizado o exame cervical a partir da palpação/toque repetidas vezes.
Os resultados desses exames podem ser documentados em um partograma, que permite a partir da dilatação cervical e apresentação fetal comparar graficamente a dilatação cervical do paciente ao longo do tempo com a curva que representa o limite inferior esperado do progresso normal. Confira os principais aspectos referentes ao partograma e distócias, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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O partograma
O partograma é obrigatório nas maternidades desde 1994 pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Deve ser iniciado para todas as mulheres em fase ativa de trabalho de parto, ou seja, acima de 6 cm de dilatação cervical. Ele nos permite acompanhar e perceber possíveis alterações durante o trabalho de parto.
Convencionalmente adotou o triângulo para representar a dilatação cervical e um círculo para representar a progressão da descida do feto. No parto eutócico (normal) a progressão da dilatação cervical apresenta-se sempre à esquerda da linha de alerta.
#Ponto importante: A construção das linhas de alerta e ação é baseada nas prograssão da dilatação (triângulo).
As anormalidades do trabalho de parto são melhor descritas como distúrbios de protração, ou seja, progresso mais lento do que o normal, ou distúrbios de parada, que representa a interrupção completa do progresso.
As características da progressão normal do trabalho de parto permanecem obscuras e controversas. Os critérios contemporâneos são diferentes dos descritos por Friedman na década de 1950, em que a fase ativa pode começar em uma dilatação cervical mais avançada e a evolução da dilatação pode ser mais lenta do que originalmente descrita e ainda pode ter desfechos favoráveis (parto vaginal e menos uso de indutores de parto), como Zhang e cols. trouxeram em seus estudos em 2002.
As contribuições de Zhang influenciaram a OMS adotar valores mais toleráveis para considerar fase de parto ativa, sendo assim, um colo com até 5 cm de dilatação é considerado como fase latente, o que difere do partograma clássico, que considera o início da fase ativa após 3 cm de dilatação. Por este motivo iniciamos o partograma com 6 centímetros de dilatação cervical atualmente.
Epidemiologia das distócias de parto
Em até 20% de todos os trabalhos de parto que terminam em um nascido vivo envolvem distúrbios de protração ou parada, sendo mais frequentes em nulíparas com gestações a termo. Outros fatores de risco incluem:
- Maior idade materna
- Anormalidade uterina
- Obesidade materna
- Anestesia neuroaxial
- Nuliparidade
- Uso de tocolíticos, relaxantes uterinos
- Infecção
- Baixa estatura materna (menos de 1,5 metros)
- Posição anterior não occipital
- Bebês grandes para
- gestacional/macrossomia
Distócia da fase ativa de parto
A primeira distócia de parto é a fase ativa prolongada, onde a curva de dilatação cervical atravessa a linha de alerta ou linha de ação. A principal causa de prolongamento desta fase é a hipoatividade uterina, podendo ser lançado mão de algumas medidas, como posições mais verticalizadas e mobilização da gestante, amniotomia ou uso de ocitocina para corrigir.
#Ponto importante: Quando a evolução dos parâmetros de trabalho de parto atravessam a linha de alerta, não necessariamente há alguma alteração ou devemos tomar uma conduta imediata. Ela nos chama a atenção para buscar ativamente condições que possam estar contribuindo para uma distócia de parto.
Quando a dilatação cervical permanece a mesma em dois toques sucessivos, com intervalo de no mínimo de 2 horas, é chamada de parada secundária da dilatação. A principal causa nesses casos é a desproporção cefalopélvica, que pode ser absoluta ou relativa. Na primeira há uma desproporção anatômica entre o feto e a pelve materna, enquanto na relativa o posicionamento do feto atrapalha a passagem (ex., posições transversais, deflexões), onde a amniotomia e mobilização materna podem ajudar.
Parada secundária de descida. Perceba que o inicio do partograma ainda segue critérios antigos, com inicio com 3 cm de dilatação. Crédito: UFRJ, 2016.
#Ponto importante: A ACOG recomenda que devemos esperar 4 a 6 horas para indicar parto cesáreo em casos de desproporção cefalopélvica relativa. Caso haja alteração na vitalidade fetal a cesárea de urgência está indicada.
Na parada secundária da descida a altura da da apresentação permanece a mesma em duas medidas consecutivas, com intervalo mínimo de 2 horas entre elas. A principal causa aqui também são as desproporção céfalo pélvicas.
Distócia dos períodos de dilatação
O período expulsivo se inicia quando a dilatação cervical está completa, acima de 10 centímetros. No período expulsivo prolongado a descida ainda ocorre e é progressiva, mas ocorre de forma excessivamente lenta. Nesses casos, podem ser causados tanto pela hipotonia uterina ou por desproporção céfalo pélvica.
#Ponto importante: O tempo máximo de espera para período expulsivo é de 2 horas para multíparas e 3 horas para nulíparas.
Parto taquitócico
No parto precipitado ou taquitócico a dilatação cervical, descida e expulsão ocorrem em menos de 4 horas. Este tipo de parto está associado a mais laceração de trajeto de parto para mãe e sofrimento fetal agudo para o bebê. Geralmente há taquissistolia associada, ou seja, maior frequência de contrações uterinas.
#Ponto importante: este é a única alteração em que a curva de dilatação permanece à esquerda, mas representa uma condição desfavorável.
Veja também:
- Resumo de vitalidade fetal: principais métodos de avaliação
- Resumo de abortamento de repetição e insuficiência istmocervical
- Ginecologia e Obstetrícia
- Resumo de diabetes gestacional: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo sobre misoprostol: indicações, farmacologia e mais!
Referências bibliográficas:
- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticos de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher/Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Mulher. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
- ACOG. Obstetric Care Consensus, Safe Prevention of the Primary Cesarian Delivery, march,2014.
- CONITEC. Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal. Brasília, DF, 2016.
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