E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Pericardite Constritiva, uma condição crônica caracterizada pelo espessamento e pela perda de elasticidade do pericárdio, o que limita o enchimento adequado das câmaras cardíacas durante a diástole.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
Navegue pelo conteúdo
Definição de Pericardite Constritiva
A pericardite constritiva é uma condição caracterizada pela inflamação crônica do pericárdio, saco fibroelástico que envolve o coração e influencia diretamente a hemodinâmica cardíaca.
Nesse processo, ocorre formação de tecido de granulação no pericárdio, levando à perda de sua elasticidade normal. Como consequência, o pericárdio torna-se rígido e passa a limitar o enchimento ventricular durante a diástole, resultando em restrição funcional do coração.
Embora seja geralmente uma condição crônica, a pericardite constritiva também pode se manifestar nas formas subaguda, transitória ou oculta, todas associadas ao comprometimento do enchimento cardíaco e da função hemodinâmica.
Etiologia da Pericardite Constritiva
A etiologia da pericardite constritiva é variada e pode estar relacionada a praticamente qualquer processo patológico que acometa o pericárdio. Sua distribuição depende do perfil epidemiológico da população estudada e do acesso aos serviços de saúde. De forma resumida, as principais causas podem ser organizadas da seguinte maneira:
- Idiopática ou viral: Constitui a etiologia mais frequente nos países com maior disponibilidade de recursos, sendo responsável por cerca de 42 a 61 por cento dos casos. Apesar de a pericardite recorrente também ser frequentemente idiopática ou viral, a progressão para pericardite constritiva é incomum nesses pacientes.
- Pós-cirurgia cardíaca: Corresponde a aproximadamente 11 a 37 por cento dos casos. Pode ocorrer após diferentes procedimentos cardíacos, incluindo cirurgias convencionais e, mais raramente, após transplante cardíaco.
- Pós-radioterapia: Representa cerca de 2 a 31 por cento dos casos, principalmente em pacientes submetidos à radioterapia torácica para tratamento de linfoma de Hodgkin ou câncer de mama. Geralmente está associada a evolução tardia e fibrose pericárdica progressiva.
- Doenças autoimunes e fibroinflamatórias: São causas menos comuns, responsáveis por cerca de 3 a 7 por cento dos casos. Incluem doenças autoimunes sistêmicas e condições associadas à doença relacionada à IgG4, caracterizadas por inflamação crônica e fibrose do pericárdio.
- Causas infecciosas: Incluem pericardite purulenta e tuberculosa, correspondendo a cerca de 3 a 15 por cento dos casos. A tuberculose é a principal causa em países com recursos limitados, enquanto é rara em países com maior acesso à saúde. Outras infecções, como a doença de Whipple, são raras.
- Outras causas: Englobam neoplasias, trauma, drogas, asbestose, sarcoidose e pericardite urêmica, somando aproximadamente 1 a 10 por cento dos casos. Essas etiologias são pouco frequentes, mas devem ser consideradas na investigação clínica.
Fisiopatologia da Pericardite Constritiva
A fisiopatologia da pericardite constritiva resulta da perda da elasticidade normal do pericárdio, que se torna espessado, fibrosado e, por vezes, calcificado, passando a agir como uma estrutura rígida que envolve o coração. Esse pericárdio praticamente inelástico impõe uma restrição externa ao coração, limitando sua capacidade de acomodar variações normais de volume e comprometendo o enchimento ventricular, principalmente durante a diástole.
O principal mecanismo é a limitação do enchimento diastólico tardio. O enchimento ventricular inicial ocorre de forma rápida no início da diástole, porém é interrompido precocemente quando o volume cardíaco atinge o limite imposto pelo pericárdio rígido, geralmente ainda na mesodiástole. Dessa forma, quase todo o enchimento ocorre precocemente, com redução progressiva dos volumes ventriculares e do volume sistólico à medida que a doença evolui.
Outro aspecto central é a dissociação entre as pressões intracardíacas e intratorácicas. O pericárdio rígido impede que a redução da pressão intratorácica durante a inspiração seja transmitida adequadamente às câmaras cardíacas e não permite a acomodação do aumento do retorno venoso ao ventrículo direito. Como consequência, ocorre redução do volume do ventrículo esquerdo durante a inspiração devido à diminuição do gradiente transpulmonar.
Além disso, há acentuação da interdependência ventricular, uma vez que os ventrículos compartilham o septo interventricular e o espaço pericárdico. Na pericardite constritiva, o aumento do volume do ventrículo direito durante a inspiração desloca o septo em direção ao ventrículo esquerdo, agravando a limitação do enchimento deste. Esses mecanismos levam à elevação das pressões venosas, redução do débito cardíaco e às manifestações clínicas típicas da doença.
Manifestações clínicas da Pericardite Constritiva
As manifestações clínicas da pericardite constritiva resultam principalmente da restrição ao enchimento ventricular e da redução do débito cardíaco, produzindo um quadro clínico semelhante à insuficiência cardíaca, com predomínio de sinais de congestão sistêmica.
- Sobrecarga de volume: É uma das formas mais comuns de apresentação clínica. Os pacientes podem evoluir com edema periférico, ascite e, nos casos mais graves, anasarca. Achados como hepatomegalia congestiva, derrame pleural e caquexia são frequentes nas fases avançadas da doença.
- Redução do débito cardíaco: Manifesta-se sobretudo aos esforços, com fadiga, intolerância ao exercício e dispneia. Em séries clínicas, a maioria dos pacientes apresenta sintomas de insuficiência cardíaca, embora dor torácica, sintomas abdominais e arritmias atriais também possam ocorrer.
- Achados ao exame físico: A elevação da pressão venosa jugular é o sinal mais característico, presente na maioria dos pacientes. As ondas jugulares mostram descidas x e y proeminentes, com padrão em W ou M. Em fases iniciais ou na forma oculta, a pressão venosa jugular pode ser normal, tornando-se evidente apenas após expansão volêmica.
- Sinais clínicos adicionais: O sinal de Kussmaul, caracterizado pela ausência de queda inspiratória da pressão venosa jugular, é frequente, embora não seja exclusivo. O pulso paradoxal ocorre em menor proporção e é mais comum quando há derrame pericárdico associado. O knock pericárdico, som diastólico precoce e de média frequência, é um achado típico, refletindo a interrupção abrupta do enchimento ventricular.
Formas especiais de apresentação
Na pericardite constritiva oculta, os pacientes podem apresentar dispneia, fadiga e dor torácica com exame físico inicial pouco expressivo, sendo o diagnóstico evidenciado após expansão volêmica.
Na forma efusivo-constritiva, há manifestações combinadas de derrame pericárdico e constrição, com apresentação geralmente subaguda, incluindo dispneia, fadiga, edema de membros inferiores, dor torácica pleurítica e febre, podendo estar ausentes sinais clássicos como o knock pericárdico e o sinal de Kussmaul.
Tratamento da Pericardite Constritiva
O tratamento da pericardite constritiva varia conforme o estágio da doença, sendo fundamental distinguir as formas subagudas (precoces) das crônicas. O objetivo é controlar a inflamação quando reversível e indicar tratamento cirúrgico nos casos irreversíveis.
Doença precoce ou subaguda
Em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de constrição crônica estabelecida, a abordagem inicial é clínica, pois parte dos casos pode ser transitória e reversível.
Tratamento da causa específica
Sempre que possível, o tratamento deve ser direcionado à etiologia subjacente, como tuberculose, neoplasias ou doenças reumatológicas sistêmicas.
Tratamento anti-inflamatório
A terapia anti-inflamatória é o pilar do tratamento nessa fase. A conduta inicial costuma incluir anti-inflamatórios não esteroidais associados à colchicina, utilizando doses semelhantes às da pericardite aguda ou recorrente, porém por período mais prolongado. Na presença de contraindicações aos anti-inflamatórios não esteroidais, podem ser utilizados glicocorticoides.
Pacientes que apresentam melhora clínica e normalização de marcadores inflamatórios ou regressão das alterações pericárdicas em exames de imagem podem ter a medicação retirada de forma gradual, geralmente sem necessidade de cirurgia.
Doença refratária
Nos casos em que não há resposta adequada ao tratamento inicial, utiliza-se glicocorticoide associado à colchicina. Em pacientes refratários ou dependentes de corticoide, os inibidores da interleucina 1, como anakinra ou rilonacept, constituem alternativa eficaz. Quando há boa resposta, esses agentes costumam ser mantidos por vários meses antes da tentativa de retirada.
Progressão para doença crônica
Pacientes que evoluem com sinais de constrição crônica, como anasarca, fibrilação atrial, disfunção hepática ou calcificação pericárdica, devem ser encaminhados para avaliação cirúrgica.
Doença crônica
Na pericardite constritiva crônica, os sintomas tendem a ser progressivos, e o tratamento definitivo é geralmente cirúrgico.
Tratamento clínico de suporte
Diuréticos podem ser utilizados de forma cautelosa para controle da congestão venosa, edema e ascite, principalmente como medida temporária enquanto se aguarda a cirurgia ou em pacientes sem condições clínicas para operá-la. O tratamento clínico não deve atrasar a indicação cirúrgica quando esta é apropriada.
Pericardiectomia
A pericardiectomia é indicada em pacientes com sintomas moderados a graves, refratários ao tratamento clínico, sem doença em estágio terminal e sem comorbidades que elevem excessivamente o risco cirúrgico.
O procedimento consiste na remoção ampla do pericárdio parietal e, quando necessário, do pericárdio visceral, visando aliviar a restrição ao enchimento cardíaco. A remoção completa é preferível à parcial, pois está associada a melhores desfechos.
Apesar de proporcionar melhora significativa dos sintomas na maioria dos pacientes, a pericardiectomia está associada a risco cirúrgico relevante, sendo os melhores resultados observados em centros com maior experiência.
Pericardite efusivo-constritiva
O manejo é semelhante ao da pericardite constritiva, porém a pericardiocentese costuma ser o primeiro passo, especialmente quando há tamponamento cardíaco. Após a drenagem, mantém-se o tratamento da causa de base, o controle da inflamação e o uso de diuréticos conforme necessário. A pericardiectomia é reservada para casos persistentes ou progressão para constrição crônica, devendo ser realizada em centros especializados, devido à complexidade técnica do procedimento.
Veja também!
- Resumo de pericardite aguda: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo sobre Cintilografia do Miocárdio: indicações, contra indicações e mais!
- Resumo sobre Cardiomiopatia Amiloide: manifestações clínicas, diagnóstico e mais!
- Resumo sobre Síndrome de Takotsubo: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumo sobre Síndrome do QT curto: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumo sobre Cardiomiopatia Alcoólica: definição, fisiopatologia e mais!
- Resumo sobre Encefalopatia Hipertensiva: definição, manifestações clínicas e mais!
Referências
Brian D Hoit, MD. Constrictive pericarditis: Clinical features and causes. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
Brian D Hoit, MD. Constrictive pericarditis: Diagnostic evaluation. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
