E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Placenta Prévia, uma condição obstétrica caracterizada pela implantação da placenta no segmento inferior do útero, podendo cobrir parcial ou totalmente o orifício interno do colo uterino.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Placenta Prévia
Placenta prévia é uma condição obstétrica definida pela implantação anômala da placenta no segmento inferior do útero, de modo que sua borda inferior alcança o orifício interno do colo uterino, podendo recobri-lo de forma parcial ou total, a partir da segunda metade da gestação.
Atualmente, o termo placenta prévia é reservado exclusivamente para os casos em que há contato direto da placenta com o orifício interno do colo uterino, distinguindo-se da inserção baixa de placenta, situação em que a placenta se encontra próxima ao orifício, a uma distância inferior a 20 mm, sem atingi-lo.
Essa diferenciação é fundamental para a correta classificação da patologia e baseia-se em critérios anatômicos bem definidos, considerando também o período gestacional em que a avaliação é realizada, uma vez que antes de 20 semanas não se utiliza formalmente o termo placenta prévia devido à possibilidade de migração placentária
Etiopatogenia da Placenta Prévia
A etiopatogenia da placenta prévia ainda não é completamente esclarecida. A principal hipótese descrita é a de que alterações na decídua uterina, especialmente a presença de cicatrizes resultantes de procedimentos uterinos prévios, tornam determinadas áreas do útero menos vascularizadas.
Diante desse ambiente desfavorável para a implantação placentária no fundo uterino, a placenta tende a se desenvolver em direção ao segmento inferior do útero, onde encontra melhor suprimento sanguíneo.
Essa implantação anômala faz com que o tecido placentário se localize próximo ou sobre o orifício interno do colo uterino. Com a progressão da gestação, as modificações do segmento uterino inferior e do colo, associadas às contrações uterinas, favorecem a separação parcial da placenta nessa região, o que explica a maior predisposição ao sangramento observado nessa condição.
Fatores de risco da Placenta prévia
- Placenta prévia anterior;
- Parto cesáreo anterior;
- Gestação múltipla;
- Procedimentos uterinos prévios;
- Multiparidade;
- Tratamento para infertilidade;
- Abortamento prévio;
- Tabagismo;
- Uso de drogas;
- Idade materna avançada.
Manifestações clínicas da Placenta prévia
As manifestações clínicas da placenta prévia estão relacionadas principalmente ao sangramento vaginal na segunda metade da gestação. O quadro clínico típico caracteriza-se por:
- Sangramento vaginal vermelho vivo, geralmente de início súbito;
- Ausência de dor abdominal na maioria dos casos;
- Sangramento autolimitado e intermitente, podendo ocorrer em episódios recorrentes ao longo da gestação;
- Tônus uterino habitualmente normal, sem hipertonia;
- Manutenção da vitalidade fetal na maioria das apresentações.
Em cerca de 10 a 20 por cento dos casos, o sangramento pode associar-se a dor abdominal e contrações uterinas, o que pode gerar confusão com o descolamento prematuro de placenta.
No entanto, mesmo nessas situações, não há hipertonia uterina característica. O risco e a intensidade do sangramento tendem a ser maiores quando a placenta é do tipo centro-total, quando apresenta localização anterior ou quando há encurtamento do colo uterino.
Diagnóstico de Placenta prévia
O diagnóstico da placenta prévia é baseado na associação entre dados clínicos e achados de imagem, conforme organizado no documento.
Diagnóstico clínico
Deve-se suspeitar de placenta prévia diante da ocorrência de sangramento vaginal na segunda metade da gestação, especialmente quando esse sangramento ocorre na ausência de dor abdominal, hipertonia uterina ou alterações da vitalidade fetal. A suspeita clínica orienta a realização de exames de imagem para confirmação diagnóstica
Exames subsidiários
Na maioria dos casos, o diagnóstico é sugerido por achado ultrassonográfico em exame de rotina realizado no segundo trimestre da gestação, quando se identifica tecido placentário estendendo-se sobre o orifício interno do colo uterino. No entanto, grande parte das placentas identificadas como prévias nesse período não mantém essa posição no terceiro trimestre, em razão do fenômeno conhecido como migração placentária.
A ultrassonografia transvaginal é considerada o exame padrão-ouro para o diagnóstico de placenta prévia, por apresentar maior acurácia e menor taxa de resultados falso positivos ou falso negativos quando comparada à ultrassonografia transabdominal.
Diante da suspeita de placenta prévia ou de inserção baixa de placenta no segundo trimestre, recomenda-se a repetição da ultrassonografia transvaginal no terceiro trimestre para confirmação diagnóstica.
Quando a ultrassonografia transvaginal não permite confirmar o diagnóstico, especialmente nos casos de placenta posterior, pode-se utilizar a ressonância magnética como exame complementar. O exame de toque vaginal deve ser evitado até que o diagnóstico de placenta prévia seja excluído, devido ao risco de desencadeamento de hemorragia grave.
Tratamento da Placenta prévia
O tratamento da placenta prévia baseia-se na via de parto cirúrgica e na avaliação clínica da gestante, considerando a presença ou não de sangramento, a estabilidade materno fetal e a idade gestacional.
A via de parto indicada é sempre a cesariana, independentemente da vitalidade fetal. Devido ao elevado risco de hemorragia intra e pós parto, deve-se solicitar reserva de sangue em todos os casos, seja em cesarianas eletivas ou de emergência. A equipe assistencial deve estar preparada para medidas de controle de hemorragia, incluindo a possibilidade de histerectomia puerperal
Pacientes assintomáticas
Nas gestantes assintomáticas, a conduta tem como objetivos confirmar se a placenta permanecerá prévia com a evolução da gestação, excluir a presença de acretismo placentário, reduzir o risco de sangramento e definir o momento ideal da cesariana eletiva.
A confirmação diagnóstica é realizada por ultrassonografia transvaginal no terceiro trimestre. Para reduzir o risco de sangramento, recomenda-se evitar toques vaginais, relações sexuais e exercícios moderados a intensos.
Nessas pacientes, a cesariana eletiva deve ser programada entre 36 e 37 semanas e 6 dias de gestação, sendo comum a administração de corticoterapia previamente quando o parto é programado antes de 37 semanas
Pacientes com sangramento vaginal
Nas gestantes sintomáticas, a conduta inicial visa à estabilização hemodinâmica materna e à avaliação da vitalidade fetal. Devem ser realizados monitorização contínua, acesso venoso calibroso, reposição volêmica, coleta de exames laboratoriais e reserva de sangue.
A cesariana de emergência está indicada em qualquer idade gestacional na presença de trabalho de parto, instabilidade hemodinâmica materna, sangramento intenso ou persistente, ou alteração da vitalidade fetal não responsiva às medidas de ressuscitação intrauterina.
Em gestantes com menos de 34 semanas, desde que haja estabilização clínica e cessação do sangramento, pode-se adotar conduta expectante, com administração de corticoterapia para maturação pulmonar fetal, sempre evitando o uso de tocolíticos. Em gestantes com mais de 34 semanas, a ocorrência de sangramento significativo indica a resolução imediata da gestação por cesariana, mesmo na presença de estabilidade clínica.
Diagnósticos diferenciais
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Referências
Anderson-Bagga FM, Sze A. Placenta Previa. [Updated 2023 Jun 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539818/
Charles J Lockwood, MD, MHCMKaren Russo-Stieglitz, MD. Placenta previa: Epidemiology, clinical features, diagnosis, morbidity and mortality. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
