E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a pneumatose intestinal, uma condição caracterizada pela presença de gás na parede do intestino, que pode variar desde achado incidental benigno até manifestação de isquemia intestinal grave.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Pneumatose intestinal
A pneumatose intestinal é uma condição caracterizada pela presença anormal de gás na parede do trato gastrointestinal, em localização extraluminal, podendo acometer desde a mucosa até a subserosa e, em alguns casos, estender-se aos vasos mesentéricos.
Diferentemente do gás presente no interior do lúmen intestinal, que é fisiológico e eliminado por flatulência, na pneumatose o ar encontra-se fora da luz intestinal, configurando um achado patológico associado a diferentes doenças de base.
Essa condição pode se manifestar sob a forma de coleções difusas de ar, bolhas ou cistos gasosos, sendo então denominada também de pneumatose cistoide intestinal quando há formação de múltiplos cistos gasosos na submucosa e subserosa.
A pneumatose intestinal pode ser classificada em primária ou secundária, sendo que, na maioria dos casos, está relacionada a uma patologia subjacente, o que torna fundamental a identificação precoce para adequada condução clínica.
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Epidemiologia da Pneumatose intestinal
A pneumatose intestinal é uma condição rara, com prevalência estimada em aproximadamente 0,03% da população, embora esse número provavelmente esteja subestimado devido ao grande número de casos assintomáticos e achados incidentais em exames de imagem.
Pode acometer todas as faixas etárias, sendo mais comum em idosos. Em lactentes, está frequentemente associada à enterocolite necrosante e apresenta maior mortalidade. Em adultos, a maioria dos casos tem curso benigno e é identificada incidentalmente, sendo cerca de 15% classificados como forma primária e 85% como forma secundária.
Etologia da Pneumatose intestinal
A pneumatose intestinal não é uma doença primária, mas sim um sinal associado a diferentes condições subjacentes. Sua etiologia é multifatorial e envolve, de maneira geral, a perda da integridade da mucosa intestinal, permitindo a passagem de gás para a parede do intestino.
Entre os principais mecanismos propostos para a formação de gás extraluminal destacam-se:
- Causas isquêmicas: Situações como necrose e isquemia intestinal comprometem a mucosa, facilitando a penetração de gás na parede intestinal. Esse mecanismo está frequentemente associado às formas mais graves;
- Causas pulmonares: Doenças pulmonares obstrutivas podem aumentar a pressão alveolar, favorecendo a dissecção de ar ao longo dos planos vasculares até o mesentério e a parede intestinal;
- Causas mecânicas: Obstrução intestinal, aumento da pressão intraluminal, traumas, procedimentos endoscópicos ou cirurgias podem levar à translocação de gás para a parede intestinal;
- Causas bacterianas: A produção de gás por bactérias no interior do lúmen intestinal pode contribuir para sua difusão através de uma mucosa fragilizada.
De forma geral, a pneumatose pode ser classificada em primária, quando apresenta padrão cístico e curso benigno, e secundária, quando está associada a uma condição patológica de base e tende a apresentar distribuição linear do gás, frequentemente relacionada a quadros clínicos mais graves.
Manifestações clínicas da Pneumatose intestinal
As manifestações clínicas da pneumatose intestinal são bastante variáveis e dependem tanto da localização do acometimento quanto da doença de base associada.
A maioria dos pacientes é assintomática, sendo o diagnóstico feito de forma incidental em exames de imagem. Quando há sintomas, eles podem estar relacionados diretamente à presença de gás na parede intestinal ou à condição subjacente.
Os sintomas mais comuns incluem dor abdominal, distensão abdominal, diarreia e alterações do hábito intestinal. Também podem ocorrer vômitos, perda de peso, flatulência, anorexia, constipação, hematoquezia e tenesmo.
Manifestações conforme o segmento acometido
- Intestino delgado: vômitos, distensão abdominal, perda de peso, dor abdominal e diarreia;
- Cólon: diarreia, hematoquezia, dor abdominal, distensão abdominal e constipação.
Complicações
- Obstrução intestinal por compressão do lúmen pelos cistos gasosos;
- Volvo;
- Invaginação intestinal;
- Aderências após colapso dos cistos;
- Sangramento digestivo por ulceração da mucosa;
- Pneumoperitônio por ruptura de cistos subserosos.
Embora a maioria dos casos tenha evolução benigna, a presença de dor intensa, sinais de irritação peritoneal ou instabilidade clínica deve levantar suspeita de condição subjacente grave, como isquemia intestinal, exigindo avaliação imediata.
Diagnóstico da Pneumatose intestinal
O diagnóstico é, na maioria das vezes, incidental em exames de imagem realizados para investigação de sintomas abdominais. A abordagem deve ser sistemática e incluir avaliação clínica, exames laboratoriais e exames de imagem, com o objetivo de confirmar o achado, identificar a causa subjacente e reconhecer sinais de gravidade.
Avaliação clínica
Anamnese
Deve-se investigar:
- Fatores de risco para isquemia intestinal;
- História de obstrução intestinal;
- Doenças inflamatórias ou infecciosas intestinais;
- Doenças pulmonares;
- Procedimentos cirúrgicos ou endoscópicos recentes.
Exame físico
- Em casos não complicados, o exame abdominal costuma ser normal ou revelar apenas discreta distensão;
- Massa abdominal ou ao toque retal pode ser palpada em cerca de 10% dos pacientes;
- Em casos graves, como isquemia ou obstrução, podem estar presentes distensão importante e sinais de irritação peritoneal.
Exames de imagem
Tomografia computadorizada com contraste
É o exame de escolha, pois permite:
- Confirmar a presença de gás na parede intestinal;
- Avaliar extensão e distribuição;
- Identificar a causa subjacente;
- Detectar complicações.
Achados típicos na TC
- Coleções gasosas lineares ou císticas na parede intestinal;
- Distribuição paralela à parede do intestino;
- Ausência de níveis hidroaéreos típicos do gás intraluminal.
Sinais sugestivos de gravidade
- Redução do realce da parede intestinal após contraste;
- Presença de gás no sistema venoso portal;
- Associação com sinais clínicos de instabilidade.
A ressonância magnética pode ser utilizada, porém é menos disponível e mais demorada. Importante destacar que pneumoperitônio isolado nem sempre indica quadro grave.
Exames laboratoriais
Nos casos benignos, os exames laboratoriais costumam ser normais. Alterações que sugerem isquemia ou infarto intestinal incluem:
- Leucocitose acentuada com desvio à esquerda;
- Hemoconcentração;
- Acidose metabólica;
- Lactato sérico maior que 2,0 mmol/L.
Tratamento da Pneumatose intestinal
O tratamento da pneumatose intestinal depende da gravidade do quadro clínico e da presença de complicações. A conduta pode variar desde acompanhamento clínico até intervenção cirúrgica de emergência. Em todos os casos, é fundamental tratar a causa subjacente.
Manejo emergencial
A laparotomia exploradora de emergência está indicada quando o paciente apresenta sinais sugestivos de isquemia intestinal ou abdome agudo, como:
- Sinais de peritonite no exame físico, incluindo rigidez abdominal, dor à descompressão brusca ou piora da dor com movimentação;
- Acidose metabólica (pH arterial < 7,3 ou bicarbonato < 20 mmol/L);
- Lactato sérico maior que 2,0 mmol/L;
- Presença de gás no sistema venoso portal.
O pneumoperitônio associado à pneumatose intestinal pode ser tratado de forma conservadora quando não há sinais clínicos de abdome agudo.
Manejo não emergencial
Nos pacientes que não necessitam de cirurgia imediata, o tratamento baseia-se na intensidade dos sintomas.
Pacientes assintomáticos
- Não necessitam tratamento específico;
- Os cistos gasosos costumam regredir espontaneamente com o tempo.
Pacientes com sintomas leves
- Podem ser tratados ambulatorialmente;
- Utiliza-se antibioticoterapia associada a dieta elementar.
Pacientes com sintomas moderados a graves
- Necessitam de internação hospitalar;
- Tratamento inclui antibióticos, dieta elementar e oxigenoterapia;
Caso os sintomas persistam após aproximadamente 10 dias de oxigenoterapia inalatória, pode-se utilizar oxigenoterapia hiperbárica por cerca de três dias.
Tratamento da causa subjacente
Todos os pacientes devem receber tratamento direcionado à doença associada. A suspensão de medicamentos relacionados ao surgimento da pneumatose, como alguns inibidores da alfa-glicosidase ou terapias alvo em oncologia, pode levar à resolução do quadro.
Antibioticoterapia
Os antibióticos são utilizados para reduzir a produção de gás por bactérias intestinais.
- O fármaco mais utilizado é o metronidazol, geralmente na dose de 500 mg por via oral três vezes ao dia;
- O tratamento pode ser mantido até resolução clínica e radiológica ou por até três meses;
- Em casos de intolerância ao metronidazol, podem ser utilizados ampicilina, tetraciclina ou vancomicina.
Dieta elementar
A dieta elementar pode contribuir para a melhora do quadro ao modificar a microbiota intestinal e reduzir a produção de gases.
- Geralmente é mantida por cerca de duas semanas;
- A reintrodução de alimentos ricos em resíduos pode estar associada à recorrência em alguns pacientes.
Oxigenoterapia
A oxigenoterapia pode ser realizada por via inalatória ou em câmara hiperbárica.
- Oxigênio inalatório com fração inspirada de 55% a 75% por 4 a 10 dias;
- Oxigenoterapia hiperbárica com pressão aproximada de 2,5 atmosferas por cerca de 2,5 horas durante dois ou três dias consecutivos.
O mecanismo de ação envolve dois fatores principais: efeito tóxico do oxigênio sobre bactérias anaeróbias e aumento do gradiente de difusão que favorece a reabsorção do gás dos cistos.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia é reservada para pacientes que:
- Permanecem sintomáticos apesar do tratamento clínico;
- Desenvolvem complicações, como obstrução intestinal, perfuração, necrose intestinal ou peritonite.
Terapia endoscópica
Em pacientes com sintomas obstrutivos e alto risco cirúrgico, pode-se realizar punção endoscópica dos cistos associada à escleroterapia, com o objetivo de aliviar a obstrução.
Seguimento
Após melhora clínica, recomenda-se acompanhamento com exames de imagem, como tomografia computadorizada, até a resolução completa das alterações radiológicas. A recorrência pode ocorrer em cerca de 30% a 40% dos casos ao longo de 18 meses.
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Referências
Eric Goldberg, MDJ Thomas Lamont, MD. Pneumatosis intestinalis. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
Im J, Anjum F. Pneumatosis Intestinalis. [Updated 2023 Apr 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564381/
