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Introdução
O politraumatismo pode variar desde pequenas feridas isoladas até lesões complexas envolvendo múltiplos sistemas orgânicos. O trauma é uma das principais causas de mortalidade em todo o mundo, sendo a principal causa de morte nos pacientes entre 18 e 29 anos.
Segundo dados da 9° edição do ATLS, morrem mais de 9 pessoas por minuto devido a trauma ou violência. Espera-se que o trauma suba para a terceira principal causa de incapacidade em todo o mundo até 2030.
A mortalidade no trauma ocorre numa distribuição trimodal. O primeiro pico ocorre nos primeiros segundos a minutos após o trauma, resultados em geral de apneia, causada por lesões graves do cérebro ou da medula espinhal alta ou de ruptura de coração, aorta ou outros grandes vasos. A única forma de evitar essas mortes é investir em prevenção.
O segundo pico ocorre dentro de minutos a várias horas depois do trauma. As mortes que ocorrem durante esse período são geralmente devidas a hematoma subdural e epidural, hemo/pneumotórax, ruptura de baço, lacerações do fígado, fraturas pélvicas e/ou múltiplas outras lesões, associadas a perda significativa de sangue. A prevenção e o atendimento inicial (“hora de ouro”) são fundamentais para diminuir as mortes nessa fase.
O terceiro pico, que ocorre de vários dias a semanas após a lesão inicial, é devido mais frequentemente a sepse e a disfunção de múltiplos órgãos e sistemas. As causas evitáveis mais comuns de morbidade nesses casos são extubação não intencional, falhas técnicas cirúrgicas, lesões perdidas e complicações relacionadas ao cateter intravascular. Investir em prevenção, atendimento inicial e cada uma das intervenções subsequentes influenciam diretamente o prognóstico a longo prazo.
#Ponto importante: Pacientes com lesões traumáticas graves têm uma probabilidade significativamente menor de mortalidade ou morbidade quando tratados em um centro especializado em politrauma.
Mecanismo de trauma
Podemos entender “trauma” como uma doença que envolve a troca de energia entre o meio ambiente e o corpo, resultando em lesões que acometem os diferentes sistemas e órgãos. A transferência de energia cinética ocorre principalmente por natureza contundente ou penetrante. Além desses mecanismos, existe a energia térmica na forma de calor, frio ou agente químico, que gera calor ou frio.
O trauma fechado resulta em fratura, laceração e outros ferimentos externos, lesão por cisalhamento, pressão causando lesões semelhantes a uma “explosão” e lesões de golpe-contragolpe (lado a lado) bilaterais causadas pelo ricochetear após o impacto inicial. Mecanismos contundentes de alto risco, com atropelamento, acidentes graves com veículos motorizados e quedas superiores a 20 pés, têm sido associados a maior morbidade e mortalidade.
O trauma penetrante resulta de um objeto que penetra no corpo e algumas vezes sai dele causando dano ao longo do percurso, incluindo ferimento por arma de fogo, arma branca ou corpo estranho. A velocidade, o tamanho do objeto, a direção da entrada e o percurso determinam as lesões.
Atendimento inicial ao politraumatizado
A avaliação primária ao paciente politraumatizado é baseado no protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS), que nos traz uma abordagem clara, simples e organizada é necessária ao lidar com um paciente gravemente ferido. O ATLS se baseia em três princípios básicos:
- Tratar primeiro a maior ameaça à vida.
- A falta de diagnóstico definitivo nunca deve impedir a aplicação do tratamento indicado.
- A história detalhada não é essencial para iniciar a avaliação do traumatizado.
Avaliação primária no trauma
A avaliação primária busca a identificação e intervenção das condições que mais rápido levarão à morte. O mnemônico ABCDE define as avaliações e intervenções específicas e organizadas que devem ser seguidas em todos os doentes vitimas de politraumatismo.
A – Via aérea com proteção da coluna cervical
A prioridade SEMPRE será as vias aéreas no trauma, visto que a obstrução das vias aéreas é a causa mais rápida de morte imediatamente após o trauma. A via aérea pode estar obstruída pela língua, corpo estranho, material aspirado, edema tecidual ou hematoma em expansão.
A avaliação pode iniciar fazendo uma pergunta simples ao paciente, por exemplo, “Qual é o seu nome?”. Uma resposta clara e precisa demonstra a capacidade do paciente de pensar, fonar e proteger suas vias aéreas. Sinais de obstrução incluem respiração ruidosa, rouquidão e estridor, hipoxemia, taquipneia e musculatura acessória.
As opções de intervenção em caso de obstrução de vias aéreas são: aspiração com sonda rígida, retirada de corpo estranho e O2 com máscara não reinalante. As manobras básicas de abertura de vias aéreas incluem a elevação do mento (“Chin lift”) e tração anterior da mandíbula (“Jaw thrust”).
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A via aérea definitiva (intubação orotraqueal ou cricotireoidostomia) deve ser garantida nas falhas das medidas não invasivas e na incapacidade do paciente manter saturação. É melhor proteger a via aérea precocemente sempre que forem identificados sinais de obstrução ativa ou iminente ou houver dúvida sobre a extensão das lesões ou seu curso provável. As lesões sofridas por trauma direto nas vias aéreas geralmente são dinâmicas e as condições podem se deteriorar rapidamente.
B – Ventilação
Uma vez assegurada a permeabilidade das vias aéreas, avalie a adequação da oxigenação e ventilação. O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos para avaliar adequadamente a distensão de veias jugulares, a posição da traqueia e a movimentação da parede torácica.
As lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação em curto prazo são o pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço e o pneumotórax aberto. Tais lesões devem ser identificadas na avaliação primária e podem exigir atenção imediata para que o esforço ventilatório seja efetivo.
C Circulação, parar a hemorragia
Os elementos clínicos que oferecem informações importantes dentro de poucos segundos são o nível de consciência, a cor da pele e o pulso. A maioria dos pacientes de trauma com hipotensão ou sinais de choque (rebaixamento do nível de consciência, pele pálida, fria e úmida, pulso taquicárdico e fino) está sangrando, e pacientes com hemorragia grave têm mortalidade significativamente maior.
As principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. O manejo inicial é a ressuscitação volêmica inicial para esses pacientes pode consistir em um bolus de cristalóide intravenoso, bolus inicial de 1L ou 20 mL/kg.
D Disfunção neurológica
A avaliação neurológica estabelece o nível de consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal. A escala de coma de Glasgow (ECG) é um método rápido e simples para determinar o nível de consciência e que permite prever a evolução do doente, particularmente a melhor resposta motora.
Infelizmente, vários estudos sugerem que o escore inicial da GCS não é preditivo de desfecho em pacientes com lesão cerebral grave, e intubação, sedativos e intoxicação por álcool ou outras drogas podem interferir em sua aplicação.
#Ponto importante: ECG menor ou igual a 8 em pacientes com trauma cranioencefálico é mandatório realização de intubação orotraqueal, visto que estes pacientes podem não garantir proteção das vias aéreas.
Alterações pupilares também são sinais de acometimento neurológico. Ela pode se apresentar dilatada (midriática), contraída (miose) ou anisocoria, que significa alteração diferente entre os olhos.
E – Exposição e Ambiente
O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando as roupas para facilitar o exame e avaliação completa. Posteriormente ao exame, o doente deve ser coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia na sala de trauma.
#Ponto importante: até 39% dos pacientes traumatizados apresentam lesões que inicialmente não passam despercebidas e até 22% delas são potencialmente fatais. A reavaliação primária deve ser repetida de rotina ou sempre que o paciente apresentar nova alteração.
Avaliação secundária no politraumatismo
A avaliação secundária só deve ser iniciada depois de completar a avaliação primária (ABCDE) e quando as medidas indicadas para a reanimação tiverem sido adotadas e o doente demonstrar tendência para normalização de suas funções vitais.
A pesquisa secundária inclui uma história detalhada, um exame físico completo, mas eficiente, e estudos diagnósticos direcionados, e desempenha um papel crucial na prevenção de lesões perdidas.
Veja também:
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Referências bibliográficas:
- AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA . Advanced Trauma Life Suport – ATLS. 9 ed. , 2012.
- Parreira, José Gustavo et al. Relação entre o mecanismo de trauma e lesões diagnosticadas em vítimas de trauma fechado. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões [online]. 2017, v. 44, n. 4 , pp. 340-347. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/0100-69912017004007>.
- https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-trauma-in-adults
- Crédito da imagem em destaque: Pexels
