E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Síndrome do Roubo da Subclávia, uma condição vascular caracterizada pela estenose ou oclusão da artéria subclávia proximal à origem da artéria vertebral, levando ao desvio retrógrado do fluxo sanguíneo cerebral para o membro superior.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
Navegue pelo conteúdo
Definição da Síndrome do roubo da subclávia
A síndrome do roubo da subclávia é definida como a condição clínica em que há sintomas neurológicos significativos relacionados à circulação vertebrobasilar, decorrentes de uma estenose ou oclusão hemodinamicamente relevante da artéria subclávia ou do tronco braquiocefálico, localizada proximalmente à origem da artéria vertebral.
Essa obstrução reduz a pressão arterial distal no membro superior acometido, levando à inversão do fluxo sanguíneo na artéria vertebral ipsilateral, que passa a conduzir sangue no sentido retrógrado, desviando-o da circulação cerebral para suprir o braço.
Embora o fenômeno do roubo da subclávia possa ocorrer sem manifestações clínicas, a síndrome propriamente dita caracteriza-se pela presença de sintomas de isquemia cerebral posterior, envolvendo estruturas como tronco encefálico e cerebelo, resultantes desse comprometimento hemodinâmico.
Conheça o curso mais completo para conquistar sua vaga na Residência Médica!
Prepare-se com o Estratégia MED!
Etiologia da Síndrome do roubo da subclávia
A etiologia da síndrome do roubo da subclávia envolve condições que causam estenose ou oclusão hemodinamicamente significativa da artéria subclávia ou do tronco braquiocefálico, proximalmente à origem da artéria vertebral, resultando em inversão do fluxo vertebral e comprometimento da circulação vertebrobasilar.
- Aterosclerose: é a causa mais frequente da síndrome do roubo da subclávia. O acúmulo de placas ateroscleróticas na artéria subclávia ou no tronco braquiocefálico leva ao estreitamento progressivo ou à oclusão do vaso, reduzindo a pressão arterial distal e promovendo a inversão do fluxo na artéria vertebral ipsilateral para suprir o membro superior. Acomete mais frequentemente o lado esquerdo.
- Arterite de Takayasu: vasculite inflamatória crônica de grandes vasos, que acomete principalmente pacientes jovens. O processo inflamatório causa espessamento da parede arterial, estenose ou oclusão das artérias subclávias, podendo gerar roubo da subclávia com manifestações neurológicas decorrentes de isquemia vertebrobasilar.
- Arterite de células gigantes: causa rara da síndrome do roubo da subclávia, geralmente em pacientes idosos. A inflamação granulomatosa das grandes artérias pode comprometer a artéria subclávia, levando à redução do fluxo distal e à inversão do fluxo vertebral.
- Síndrome do desfiladeiro torácico arterial: ocorre quando há compressão extrínseca da artéria subclávia por alterações anatômicas, como costela cervical ou inserções musculotendíneas anômalas. Embora a compressão geralmente seja distal à origem da artéria vertebral, em situações específicas pode resultar em estenose significativa e fenômeno de roubo da subclávia.
- Anomalias congênitas: incluem alterações do arco aórtico e de seus ramos, como arco aórtico direito com isolamento da artéria subclávia esquerda, divertículo de Kommerell e anomalias do tronco braquiocefálico. Essas condições podem alterar a hemodinâmica normal e favorecer a inversão do fluxo na artéria vertebral.
- Causas pós-cirúrgicas: estão relacionadas a procedimentos cardiovasculares prévios, como correção de coarctação da aorta ou cirurgias congênitas com derivações sistêmico-pulmonares, que podem modificar a dinâmica do fluxo arterial e precipitar a síndrome do roubo da subclávia.
- Causas associadas à hemodiálise: a criação de fístulas arteriovenosas para hemodiálise, especialmente em pacientes com estenose subclávia prévia não diagnosticada, pode aumentar a demanda de fluxo no membro superior e desencadear a inversão do fluxo vertebral, levando a sintomas neurológicos.
Manifestações clínicas da Síndrome do roubo da subclávia
A maioria dos pacientes com o fenômeno do roubo da subclávia é assintomática, porém a síndrome propriamente dita caracteriza-se pela presença de sintomas clínicos relevantes, descritos a seguir.
- Sintomas neurológicos de origem vertebrobasilar: resultam da redução do fluxo sanguíneo para o tronco encefálico, cerebelo e regiões occipitais. Os sintomas mais frequentes incluem tontura e vertigem, que representam a manifestação neurológica mais comum. Podem ocorrer também diplopia binocular, visão turva ou diminuição visual, disartria, incoordenação motora, especialmente de marcha ou membros, além de síncope ou episódios de queda súbita sem perda da consciência. Esses sintomas costumam ser transitórios, recorrentes e estereotipados.
- Sintomas precipitados pelo uso do membro superior afetado: o exercício do braço ipsilateral à estenose subclávia pode aumentar a demanda metabólica local e intensificar o desvio do fluxo sanguíneo da circulação cerebral para o membro superior. Nessa situação, os sintomas neurológicos tornam-se mais evidentes, sendo esse achado altamente sugestivo da síndrome do roubo da subclávia, embora sua ausência não exclua o diagnóstico.
- Sintomas de isquemia do membro superior: alguns pacientes apresentam claudicação do braço, fadiga precoce, dor, sensação de peso ou fraqueza durante atividades físicas, além de frialdade ou palidez do membro acometido. Esses achados podem coexistir ou não com as manifestações neurológicas.
- Alterações hemodinâmicas periféricas: observa-se frequentemente diferença significativa da pressão arterial entre os membros superiores, com valores mais baixos no braço afetado. Pode haver atraso ou diminuição do pulso radial ipsilateral, perceptível à palpação simultânea dos pulsos.
- Manifestações atípicas: em situações menos comuns, a síndrome do roubo da subclávia pode estar associada a cefaleia, alterações cognitivas e de humor, como déficits de atenção e sintomas depressivos, atribuídos à isquemia vertebrobasilar crônica. Há ainda relatos de associação com aneurismas da junção vertebrobasilar, decorrentes das alterações hemodinâmicas persistentes.
- Associação com outras condições clínicas: os sintomas podem ser mais pronunciados em pacientes com doença cerebrovascular concomitante, circulação colateral insuficiente ou anomalias do polígono de Willis, fatores que reduzem a capacidade de compensação do fluxo cerebral.
Diagnóstico da síndrome do roubo da subclávia
O diagnóstico inicia-se pela suspeita clínica, especialmente em pacientes com tontura, vertigem, diplopia, síncope ou quedas, de caráter transitório e recorrente, frequentemente precipitadas pelo exercício do membro superior ipsilateral. Um achado clássico é a diferença de pressão arterial entre os braços, geralmente maior que 15 a 20 mmHg, associada a pulso radial diminuído ou retardado no lado acometido.
O exame físico pode revelar sopro supraclavicular ou subclávio, além de assimetria de pulsos. Esses achados reforçam a suspeita, mas não confirmam o diagnóstico isoladamente.
O exame de escolha inicial é a ultrassonografia Doppler com duplex scan, que demonstra estenose significativa da artéria subclávia e, principalmente, a inversão do fluxo na artéria vertebral ipsilateral, achado-chave para a prova. Fluxo retrógrado contínuo indica estenose grave, enquanto padrão alternante sugere estenose moderada.
Para confirmação e definição anatômica, utilizam-se a angiotomografia ou a angiorressonância, que permitem avaliar a extensão da lesão, o envolvimento do tronco braquiocefálico e a circulação intracraniana associada. A angiografia por subtração digital é reservada para planejamento terapêutico, não sendo exame de rotina diagnóstica.
Os critérios diagnósticos clássicos incluem: presença de estenose ou oclusão subclávia proximal à origem da artéria vertebral, inversão do fluxo vertebral ipsilateral, redução da pressão arterial no membro superior acometido e sintomas neurológicos atribuíveis à circulação vertebrobasilar.
Tratamento da Síndrome do roubo da subclávia
O tratamento da síndrome do roubo da subclávia, conforme descrito no documento enviado, é individualizado e depende principalmente da etiologia, da gravidade dos sintomas e do impacto clínico na qualidade de vida do paciente.
Tratamento conservador clínico
É a conduta inicial na maioria dos pacientes, especialmente quando a etiologia é aterosclerótica e os sintomas são leves ou ausentes. O foco principal é o controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular, incluindo uso de antiagregantes plaquetários, controle da pressão arterial, redução do colesterol com estatinas, cessação do tabagismo e mudanças no estilo de vida.
O uso de aspirina em baixa dose é geralmente recomendado como estratégia de prevenção secundária. A otimização do tratamento antihipertensivo deve ser feita com cautela, considerando que a aferição da pressão no braço acometido pode subestimar os valores reais.
Acompanhamento clínico
Pacientes assintomáticos ou com sintomas discretos podem ser apenas monitorados, uma vez que muitos permanecem estáveis ou até apresentam melhora espontânea ao longo do tempo. Estudos observacionais demonstram baixa incidência de eventos isquêmicos vertebrobasilares nesses casos.
Indicação de intervenção vascular
O tratamento intervencionista é reservado para pacientes com sintomas neurológicos significativos, recorrentes ou incapacitantes, como episódios repetidos de isquemia vertebrobasilar, síncope, quedas frequentes ou prejuízo funcional importante. Também pode ser considerado quando há dificuldade em controlar a pressão arterial ou quando os sintomas comprometem a segurança do paciente.
Tratamento endovascular
É frequentemente a primeira opção nos casos de síndrome do roubo da subclávia de origem aterosclerótica. Consiste em angioplastia com ou sem implante de stent na artéria subclávia ou no tronco braquiocefálico. Apresenta altas taxas de sucesso técnico, baixa morbidade e bons resultados a longo prazo, com resolução sustentada dos sintomas na maioria dos pacientes.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é ndicado quando a abordagem endovascular não é viável, falha ou oferece risco elevado, especialmente quando há comprometimento da origem da artéria vertebral. As técnicas incluem bypass carotídeo subclávio ou transposição da artéria subclávia para a carótida comum. Os resultados cirúrgicos também são favoráveis, com elevada taxa de alívio dos sintomas.
Tratamento das causas não ateroscleróticas
Nos casos relacionados a arterite de Takayasu, arterite de células gigantes, anomalias congênitas ou síndrome do desfiladeiro torácico arterial, o tratamento deve ser direcionado à doença de base, podendo incluir terapia imunossupressora, correção cirúrgica ou abordagem específica conforme a etiologia.
Veja também!
- Resumo sobre carótidas: anatomia, complicações associadas e mais!
- Resumo de Úlceras por Pressão: classificação, tratamento e mais!
- Resumo sobre Insuficiência Venosa Crônica: definição, fisiopatologia e mais!
- Resumo sobre Tromboangeíte Obliterante: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumo sobre Síndrome de May-Thurner: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumosobre Fístula Aortoentérica: definição, manifestações cínicas e mais!
- Resumo sobre Lipedema: definição, fisiopatologia e mais!
- Resumo sobre Vasculite Urticariforme: definição, manifestações clínicas e mais!
Referências
Camilo R Gomez, MD, MBA. Subclavian steal syndrome. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
