E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Síndrome do Túnel Cubital, uma condição que afeta o nervo ulnar ao passar pelo cotovelo, causando dormência, formigamento e fraqueza na mão.
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Vamos nessa!
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Definição de Síndrome do Túnel Cubital
As neuropatias compressivas ou de aprisionamento ocorrem quando um nervo periférico sofre compressão em um ponto anatômico específico, resultando em disfunção sensitiva e motora. Essas condições podem levar a sintomas como dor, formigamento, dormência, fraqueza muscular e até perda de destreza na região afetada.
Entre as neuropatias compressivas mais comuns do membro superior, destacam-se a Síndrome do Túnel do Carpo, que afeta o nervo mediano no punho, e a Síndrome do Túnel Cubital (CuTS), que compromete o nervo ulnar no cotovelo.
É a segunda neuropatia compressiva mais frequente do membro superior e ocorre quando o nervo ulnar sofre compressão ou estiramento ao nível do cotovelo, especificamente na região do sulco ulnar, onde o nervo passa por um estreito canal anatômico.
Anatomia do Nervo Ulnar
O nervo ulnar é um dos principais ramos terminais do plexo braquial, originando-se do cordão medial, que contém fibras das raízes nervosas C8 e T1. Esse nervo percorre um trajeto anatômico distinto desde o braço até a mão, sendo responsável pela inervação sensitiva e motora de diversas estruturas.
No braço, o nervo ulnar inicialmente acompanha a artéria braquial, descendo medialmente. Ao atingir o ponto médio do braço, perfura o septo intermuscular medial na chamada arcada de Struthers e passa para o compartimento posterior.
Posteriormente, atravessa o túnel cubital, estrutura localizada na região do cotovelo, onde está mais suscetível à compressão devido à sua anatomia. O túnel cubital é formado pelo retináculo do túnel cubital, que se estende entre o epicôndilo medial e o olécrano. A flexão do cotovelo modifica o formato do túnel, tornando-o mais estreito e aumentando a pressão sobre o nervo.
Ao sair do túnel cubital, o nervo ulnar percorre o antebraço entre as duas cabeças do músculo flexor ulnar do carpo, passando sob a cabeça aponeurótica desse músculo. No antebraço, ele fornece ramos motores para o flexor ulnar do carpo e para a porção medial do flexor profundo dos dedos, responsáveis pela flexão dos dedos mínimo e anular.
Na mão, o nervo ulnar se divide em ramos motores e sensitivos. Ele inerva músculos da região hipotenar, interósseos, terceiro e quarto lumbricais, além do adutor curto do polegar. Sensorialmente, o nervo ulnar é responsável pela inervação do lado ulnar da palma da mão, do dedo mínimo e da metade medial do dedo anular.
O nervo ulnar não emite ramos motores ou sensitivos acima do cotovelo. No entanto, diversas regiões ao longo do seu trajeto podem ser locais de compressão, incluindo a arcada de Struthers, o septo intermuscular medial, o epicôndilo medial, o túnel cubital (a causa mais comum), a aponeurose flexora profunda, além de possíveis compressões associadas à radiculopatia C8, à síndrome do desfiladeiro torácico e ao canal de Guyon.
Etiologia da Neuropatia Ulnar
A etiologia da neuropatia ulnar no cotovelo envolve vários fatores que causam compressão, tração ou irritação do nervo ulnar, levando a sintomas neurológicos. Os principais fatores incluem:
- Trauma direto e lesões ósseas: fraturas e lesões no cotovelo podem prejudicar o nervo ulnar, resultando em “paralisia ulnar tardia”, com sintomas que podem surgir após lesões antigas.
- Compressão externa e postural: a compressão crônica do nervo, causada por apoiar-se sobre o cotovelo em superfícies duras ou flexão prolongada, pode gerar dormência e formigamento.
- Movimentos repetitivos: movimentos contínuos do cotovelo, comuns em algumas profissões, podem causar microtraumas no nervo, levando a uma inflamação e compressão, agravando os sintomas.
- Patologias articulares e estruturais: alterações como osteófitos, artrite ou massas benignas podem estreitar o espaço do nervo ulnar, resultando em compressão.
- Subluxação do nervo ulnar: o nervo pode se deslocar lateralmente, causando compressão e irritação em alguns casos.
- Compressão em outras regiões: embora mais raro, o nervo ulnar pode ser comprimido em outras partes do braço ou axila, por pressão externa ou condições anatômicas.
Fisiopatologia da Síndrome do Túnel Cubital
A fisiopatologia da neuropatia ulnar no cotovelo envolve uma combinação de mecanismos que resultam em danos ao nervo ulnar, seja por compressão direta, tração ou alterações estruturais que afetam o nervo e sua função.
O nervo ulnar passa por um trajeto anatômico estreito no cotovelo, onde sua integridade pode ser comprometida devido a diversos fatores, o que leva a uma série de alterações neurológicas. A seguir, explico em detalhes os principais aspectos fisiopatológicos dessa condição.
Compressão Mecânica Direta e Suprimento Sanguíneo
A compressão mecânica direta do nervo ulnar é a principal causa da neuropatia ulnar. Quando o nervo é pressionado contra as estruturas ósseas ou outros tecidos moles ao longo do seu trajeto no cotovelo, ocorre uma diminuição no fluxo sanguíneo para o nervo, o que resulta em isquemia (falta de oxigênio). A isquemia pode prejudicar a função do nervo, causando dor, formigamento, fraqueza e perda de sensação na região inervada.
Essa compressão pode ocorrer em locais anatômicos específicos, como a arcada de Struthers e o ligamento de Osborne. A arcada de Struthers é uma estrutura fibrosa que passa perto do epicôndilo medial, onde o nervo ulnar pode ser comprimido, enquanto o ligamento de Osborne, localizado mais distalmente, pode reduzir o espaço disponível para o nervo, aumentando a pressão no túnel cubital.
Compressão por “Esmagamento Duplo”
Outro fator importante é o fenômeno de “esmagamento duplo”, no qual uma compressão pré-existente em uma parte do nervo pode aumentar a susceptibilidade do nervo a novas compressões em locais mais distais. Esse mecanismo ocorre quando o nervo ulnar já está comprimido em um ponto, como o túnel cubital, e é sujeito a uma compressão adicional em outra área do seu trajeto, o que agrava os danos ao nervo.
Efeito da Flexão do Cotovelo
A flexão do cotovelo, como em movimentos diários ou durante o sono, pode exacerbar a compressão do nervo ulnar. Quando o cotovelo é flexionado, o espaço dentro do túnel cubital diminui e o nervo sofre maior tração. Esse alongamento e compressão adicionais podem aumentar a pressão sobre o nervo, o que prejudica ainda mais a circulação sanguínea e causa isquemia. O ligamento arcuado, que mantém a estabilidade do túnel cubital, pode ser tensionado durante a flexão, exacerbando o estreitamento do túnel e aumentando a pressão sobre o nervo ulnar.
Fricção e Compressão em Túneis Estreitos
Em alguns casos, a anatomia do cotovelo pode predispor o nervo ulnar a compressões adicionais. Um túnel cubital estreito ou a presença de anomalias estruturais, como espessamentos de tecidos ou a presença de bandagens fibrosas, pode causar fricção e compressão adicionais ao longo do trajeto do nervo.
Essa pressão contínua leva a danos por tração e fricção, o que prejudica a função do nervo e pode resultar em sintomas clínicos típicos da neuropatia ulnar, como dor, dormência e fraqueza nos dedos mínimo e anular.
Efeito de Bordas da Compressão
O “efeito de borda” é outro mecanismo fisiopatológico que ocorre nas áreas de compressão do nervo. Nesse fenômeno, a compressão é mais intensa nas extremidades do local onde o nervo é comprimido, criando um ponto de alta pressão. Essas áreas de alta pressão podem causar danos localizados ao nervo, afetando seu funcionamento e gerando os sintomas típicos da neuropatia.
Danos por Tração
Além da compressão, o nervo ulnar também pode ser danificado por tração, que ocorre quando ele é esticado excessivamente durante movimentos repetitivos ou posturas inadequadas. A tração pode prejudicar as fibras nervosas, afetando sua capacidade de conduzir sinais elétricos corretamente, o que resulta em sintomas como dor, dormência e fraqueza muscular.
Manifestações clínicas da Síndrome do Túnel Cubital
As manifestações clínicas da neuropatia cubital podem variar conforme a gravidade e o estágio da compressão do nervo ulnar, sendo fundamental a avaliação clínica detalhada para o diagnóstico. Os principais sinais e sintomas incluem:
- Parestesia: A neuropatia cubital frequentemente começa com parestesias leves e ocasionais, podendo evoluir para uma sensação mais constante e severa de formigamento, especialmente nos dedos mínimo e anular. O paciente pode relatar a sensação de “alfinetes e agulhas” no antebraço e na mão, agravada pela flexão do cotovelo.
- Fraqueza Muscular: Inicialmente, a fraqueza pode ser subjetiva, mas com a progressão da compressão, torna-se mais objetiva, afetando principalmente os músculos intrínsecos da mão. Isso pode resultar em dificuldade para pegar objetos ou queda frequente de objetos, um sintoma típico de neuropatia ulnar grave.
- Perda Muscular e Atrofia: Em estágios mais avançados, pode ocorrer atrofia muscular significativa, especialmente nos músculos intrínsecos da mão, como os interósseos e adutores do polegar. Isso afeta a força de preensão manual e pode comprometer a função da mão.
- Testes Provocativos:
- Sinal de Tinel: O teste consiste em percutir o túnel cubital, o que pode reproduzir os sintomas da neuropatia, como fraqueza leve dos músculos interósseos e atrofia da parte intrínseca da mão.
- Teste de Flexão (Sinal de Froment): A flexão sustentada do cotovelo com supinação e extensão do punho por um minuto pode reproduzir os sintomas, com queixa de formigamento na face medial do antebraço e dedos, típicos da síndrome do túnel cubital.
- Alterações de Sensibilidade: A perda de sensibilidade é um sintoma comum, principalmente nas áreas palmar e dorsal do dedo mínimo e na metade medial do dedo anular. Nos casos mais graves, o paciente pode apresentar falta de destreza e dificuldade em realizar atividades manuais.
- Deformidades: Em casos avançados, pode ocorrer deformidade em valgo do cotovelo, especialmente após fraturas, e uma “garra” nas mãos, devido à ação do flexor profundo dos dedos, conhecida como “efeito do paradoxo ulnar”. Essa deformidade ocorre porque a metade ulnar do músculo flexor profundo dos dedos não é afetada pela compressão, o que leva à flexão excessiva das articulações interfalangeanas distais dos dedos mínimo e anular.
- Sinal de Wartenberg: Pacientes com neuropatia cubital podem apresentar a “assinatura de Wartenberg”, onde os dedos ficam presos ao tentar colocar a mão em um bolso de calças, devido à fraqueza muscular intrínseca.
Diagnóstico da Síndrome do Túnel Cubital
O diagnóstico da síndrome do túnel cubital é essencialmente clínico, baseado na história médica do paciente e na realização de exames físicos detalhados. A avaliação deve incluir um conhecimento abrangente da distribuição motora e sensorial do nervo ulnar.
É importante realizar uma análise da condução nervosa, pois, mesmo em casos leves, a condução pode aparecer normal nos estágios iniciais dos sintomas, não devendo ser negligenciada. Uma clínica bem realizada tem um papel terapêutico fundamental, pois permite identificar os sinais precoces e guiar o tratamento adequado.
Em casos onde a apresentação clínica é atípica ou não se alinha ao exame físico, pode-se solicitar exames complementares como:
- Raio-X: Caso haja histórico de trauma ou sintomas que não correspondam ao quadro clínico esperado. O exame pode identificar alterações ósseas, como osteófitos, fraturas antigas, osteoartrite, cúbito valgo ou calcificação do ligamento colateral medial, que podem causar compressão do nervo.
- Ressonância Magnética (RM) e Ultrassonografia: Embora raramente solicitados na prática clínica, esses exames são úteis para identificar compressões nervosas causadas por edema de tecidos moles ou lesões, como neuromas, gânglios ou aneurismas da artéria ulnar no canal de Guyon, que não seriam detectadas em radiografias simples.
Tratamento da Síndrome do Túnel Cubital
O tratamento conservador é indicado para os casos menos graves ou iniciais da síndrome, quando os sintomas são mais leves. A educação em saúde desempenha um papel crucial, pois os sintomas muitas vezes são desencadeados por fatores mecânicos. A correção das posturas prejudiciais é fundamental. Orientações incluem:
- Evitar dormir com os cotovelos flexionados.
- Evitar apoiar-se sobre a mesa com os cotovelos.
- Reduzir períodos prolongados de flexão do cotovelo.
Essa abordagem pode melhorar a condução nervosa ao redor do cotovelo e ajudar a reduzir os sintomas. Além disso, a fisioterapia pode ser eficaz no fortalecimento muscular e na recuperação da função, especialmente em casos de fraqueza. O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) também pode ser recomendado para reduzir a inflamação e a dor.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é indicado para os casos mais graves, especialmente quando há atrofia muscular, fraqueza significativa na preensão manual, ou quando os sintomas persistem por mais de seis meses apesar do tratamento conservador. O objetivo da cirurgia é aliviar a compressão do nervo ulnar ao longo do túnel cubital. Existem diferentes opções de intervenção cirúrgica, incluindo:
- Descompressão in situ: o nervo é liberado sem movimentação.
- Descompressão endoscópica: uma abordagem menos invasiva.
- Transposição do nervo: o nervo é deslocado para fora do túnel cubital. Pode ser realizada de forma subcutânea, intramuscular ou submuscular.
- Epicondilectomia medial: remoção do epicôndilo medial, junto com a descompressão do nervo.
Os princípios do tratamento cirúrgico envolvem a liberação de todos os pontos de compressão, preservação da vascularização do nervo ulnar no cotovelo e mobilização precoce do cotovelo pós-cirurgia. Isso visa prevenir a progressão da deterioração neurológica e evitar a persistência dos sintomas.
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Referências
Timothy J Doherty, MD, PhD, FRCPCAndrew Tarulli, MDThomas A Miller, MD, FRCPC. Ulnar neuropathy at the elbow and wrist. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
SIQUEIRA, Eduardo Martins de; MORAES, Cícero (org.). Manual de ortopedia para generalista. Governador Valadares: Univale Editora, 2022. 320 p. ISBN 978-65-87227-31-3.
