E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Transtorno de Ruminação, uma condição que se manifesta pela regurgitação repetitiva de alimentos, frequentemente sem esforço, ocorrendo após as refeições.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e auxiliar você a aprofundar seus conhecimentos, garantindo uma prática clínica cada vez mais precisa e humanizada.
Vamos nessa!
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Definição de Trantorno de Ruminação
O transtorno da ruminação é uma condição caracterizada pela regurgitação repetida e sem esforço de alimentos ingeridos, que retornam à boca logo após as refeições. O material regurgitado pode ser cuspido ou reengolido, sendo uma manifestação que frequentemente leva ao diagnóstico equivocado de doenças como refluxo gastroesofágico ou vômitos, o que atrasa a identificação e o manejo adequado da síndrome.
Esse transtorno, classificado como uma interação entre o intestino e o cérebro, pode acometer tanto crianças quanto adultos, apresentando uma prevalência de 3 a 5% na população geral e taxas ainda maiores em pacientes com condições como fibromialgia ou distúrbios alimentares.
Além disso, a síndrome da ruminação está frequentemente associada a transtornos psiquiátricos, como ansiedade, depressão, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de estresse pós-traumático, além de alterações como constipação relacionada a distúrbios de evacuação retal. Embora tenha sido sugerido que esse transtorno ocorre mais frequentemente em indivíduos com atraso no desenvolvimento, estudos mais amplos não confirmaram essa associação.
Fisiopatologia do Transtorno de Ruminação
A fisiopatologia do transtorno de ruminação ainda não é completamente elucidada, mas alguns mecanismos foram identificados como potenciais fatores contribuintes. A característica patogênica principal parece ser a ativação involuntária da musculatura da parede abdominal no período pós-prandial.
Essa ativação gera um aumento na pressão intra-abdominal, que, combinado com a pressão intratorácica negativa, cria um gradiente esofagogástrico que facilita o fluxo retrógrado do conteúdo gástrico para a boca.
A disfunção dos esfíncteres esofágico superior e inferior também desempenha um papel relevante no processo de regurgitação. Estudos de manometria de alta resolução revelam pressurizações gástricas superiores a 30 mmHg associadas ao relaxamento dos esfíncteres esofágicos durante os episódios de ruminação, indicando que o aumento isolado da pressão intra-abdominal não é suficiente para explicar o quadro.
Além disso, foi observada uma ativação pós-prandial da musculatura abdominal por meio de eletromiografia, correlacionada aos episódios de regurgitação. Outros achados incluem a elevação da junção gastroesofágica para o tórax, criando uma falsa hérnia, embora seu significado clínico ainda não esteja claro, já que esse fenômeno também pode ocorrer em indivíduos saudáveis durante atividade física.
A sobreposição clínica entre o transtorno de ruminação e a dispepsia funcional sugere que fatores comuns possam estar envolvidos. Estudos recentes identificaram inflamação duodenal de baixo grau, com aumento de eosinófilos e linfócitos intraepiteliais, em pacientes com ruminação.
Essa inflamação pode desencadear reflexos duodenogástricos que resultam em desacomodação gástrica e ativação da musculatura abdominal, predispondo tanto à ruminação quanto à dispepsia funcional. Apesar desses avanços, a maioria dos pacientes com transtorno de ruminação apresenta acomodação gástrica e esvaziamento normais, o que reforça a complexidade do mecanismo fisiopatológico dessa condição.
Manifestações clínicas do Transtorno de Ruminação
As manifestações clínicas do transtorno de ruminação incluem regurgitação rápida e repetitiva de alimentos ingeridos, que geralmente ocorre dentro de 10 minutos após o término de uma refeição. Esses episódios podem persistir por até uma ou duas horas após a refeição, e o material regurgitado consiste em alimentos parcialmente digeridos, com sabor ainda reconhecível. A regurgitação é tipicamente fácil e frequentemente precedida por uma sensação de desconforto abdominal, como pressão, dor ou queimação, que é aliviada após o episódio.
Ao contrário do vômito, os episódios de regurgitação não são acompanhados por esforços de náusea ou ânsia de vômito. O material regurgitado pode ser conscientemente cuspido ou reengolido pelo paciente, que frequentemente ajusta seus hábitos alimentares para evitar situações sociais que possam causar constrangimento.
Sintomas dispépticos, como sensação de plenitude, queimação epigástrica e, em alguns casos, diarreia, são comuns. A sobreposição entre a síndrome de ruminação e a dispepsia funcional é significativa, sendo quase quatro vezes mais provável do que o esperado ao acaso. Embora a dor abdominal evidente seja rara, perda de peso é relatada em cerca de 20% a 40% dos pacientes.
Complicações como perda de peso severa, anormalidades eletrolíticas, erosões dentárias e desnutrição são raras e geralmente associadas a transtornos alimentares coexistentes. Assim, o diagnóstico diferencial é essencial para distinguir o transtorno de ruminação de outras condições gastrointestinais e comportamentais.
Critérios diagnósticos do Transtorno de Ruminação
O diagnóstico do transtorno de ruminação baseia-se em critérios clínicos definidos pelo DSM-5, sendo a regurgitação repetida de alimentos a característica essencial, que deve ocorrer durante pelo menos um mês. Para o diagnóstico, os seguintes critérios devem ser atendidos:
Critério A: Há regurgitação repetida de alimentos ingeridos, que podem ser remastigados, deglutidos novamente ou cuspidos. Esse comportamento deve ser frequente, ocorrendo pelo menos várias vezes por semana, geralmente diariamente.
Critério B: A regurgitação não deve ser atribuída a condições gastrintestinais ou médicas, como refluxo gastroesofágico ou estenose pilórica.
Critério C: O comportamento alimentar não pode ocorrer exclusivamente no contexto de outros transtornos alimentares, como anorexia nervosa, bulimia nervosa, transtorno de compulsão alimentar ou transtorno alimentar restritivo/evitativo.
Critério D: Se os sintomas estiverem associados a outro transtorno mental, como deficiência intelectual ou transtornos do neurodesenvolvimento, eles devem ser suficientemente graves para justificar atenção clínica adicional.
O diagnóstico pode ser feito com base na observação direta do comportamento pelo médico, autorrelato do paciente ou informações de pais ou cuidadores. Indivíduos frequentemente descrevem o comportamento como habitual ou fora de controle.
A ausência de sinais associados ao vômito, como náusea, ânsia ou repugnância, diferencia o transtorno de ruminação de outras condições. Além disso, deve-se descartar causas médicas subjacentes e garantir que a regurgitação seja o aspecto predominante que requer intervenção clínica. O transtorno pode ser diagnosticado em qualquer faixa etária, sendo mais comum em pessoas com deficiência intelectual, onde os sintomas são mais evidentes e debilitantes.
Tratamento do Transtorno de Regurgitação
O tratamento da síndrome de ruminação envolve uma abordagem multidisciplinar, combinando educação, técnicas comportamentais, tratamento de transtornos de humor associados e, em casos refratários, intervenções farmacológicas. O objetivo principal é reduzir os episódios de regurgitação e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Educação e manejo de transtornos de humor
Um aspecto essencial do tratamento inicial é a educação do paciente sobre sua condição, destacando a importância de um papel ativo na recuperação. Pacientes com transtornos de humor, como depressão e ansiedade, frequentemente necessitam de uma abordagem conjunta entre gastroenterologistas e psicólogos para o tratamento eficaz dos sintomas.
Respiração diafragmática
A técnica de respiração diafragmática é a base da terapia comportamental para a síndrome de ruminação. Ela reduz a pressão intragástrica e fortalece a zona de junção esofagogástrica, minimizando os episódios de regurgitação.
Essa técnica consiste em ensinar o paciente a realizar respirações profundas e controladas, envolvendo o diafragma, com foco especial no período pós-prandial. Em alguns casos, o uso de biofeedback guiado pode ser incorporado para otimizar o aprendizado.
Farmacoterapia
Pacientes com sintomas refratários podem se beneficiar do uso de baclofeno, um agonista do receptor de ácido gama-aminobutírico. Esse medicamento aumenta o tônus do esfíncter esofágico inferior e reduz os episódios de regurgitação. No entanto, devido aos seus efeitos colaterais relacionados ao sistema nervoso central, como sonolência e confusão, a dose deve ser ajustada cuidadosamente.
Terapias de benefício limitado ou incerto
Outras abordagens, como o uso de procinéticos, goma de mascar e intervenções cirúrgicas, têm evidências limitadas ou inconsistentes de eficácia. Por isso, são raramente recomendadas.
O tratamento ideal requer individualização, combinando métodos eficazes baseados em evidências com suporte multidisciplinar para alcançar os melhores resultados para cada paciente.
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Referências
Magnus Halland, B.Med, B.Med.Sci, MPH, FRACP, PhDNicholas J Talley, MD, PhD. Rumination syndrome. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014
