E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI), uma condição psiquiátrica caracterizada pela presença de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos em um mesmo indivíduo.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e fornecer o conhecimento necessário para uma abordagem diagnóstica e terapêutica mais eficaz e humanizada.
Vamos nessa!
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Definição de Transtorno Dissociativo de Identidade
O Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI) é caracterizado pela presença de dois ou mais estados de personalidade distintos, que podem ser percebidos pelo próprio indivíduo ou por terceiros.
Essas identidades apresentam descontinuidade no senso de si mesmo e no controle das próprias ações, afetando memória, percepção, cognição e comportamento. O transtorno envolve amnésias recorrentes para eventos cotidianos e pessoais, além de ser associado a histórico de trauma, especialmente na infância.
Os sintomas podem incluir vozes internas, sensação de perda de controle sobre pensamentos e impulsos, e, em alguns casos, experiências de possessão. O diagnóstico requer prejuízo funcional significativo e exclusão de causas médicas ou uso de substâncias.
Desenvolvimento e curso
O Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI) geralmente se desenvolve em resposta a eventos traumáticos ou experiências devastadoras, especialmente durante a infância. A dissociação surge como um mecanismo de defesa para lidar com abuso físico, emocional ou sexual, além de outras formas de sofrimento extremo. O transtorno pode se manifestar em qualquer fase da vida, desde a infância até a idade adulta avançada.
Em crianças, os sintomas costumam se apresentar como dificuldades de memória, concentração e apego, além de jogos traumáticos, sem necessariamente envolver mudanças perceptíveis de personalidade. Já na adolescência, as alterações de identidade podem ser confundidas com crises comuns da idade.
Em adultos mais velhos, o TDI pode ser diagnosticado erroneamente como transtornos do humor, psicóticos ou até mesmo cognitivos, devido à presença de amnésia e flutuações emocionais.
O curso da doença pode ser influenciado por fatores como a saída de um ambiente abusivo, a chegada dos filhos à idade em que o paciente foi traumatizado, novas experiências traumáticas ou a perda de um agressor.
Situações estressantes podem desencadear descompensações psicológicas, tornando os sintomas mais evidentes. A progressão do transtorno varia de acordo com a gravidade dos sintomas, a presença de comorbidades e a disponibilidade de tratamento adequado.
Critérios diagnósticos do Transtorno Dissociativo de Identidade
Os critérios diagnósticos para o Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI), segundo o DSM-5, incluem:
A. Ruptura da identidade caracterizada pela presença de dois ou mais estados de personalidade distintos, podendo ser percebida por terceiros ou pelo próprio indivíduo. Essa ruptura envolve descontinuidade no senso de si mesmo e no controle das próprias ações, afetando afeto, comportamento, memória, percepção, cognição e funções sensório-motoras.
B. Lacunas recorrentes na memória, referentes a eventos cotidianos, informações pessoais importantes e/ou eventos traumáticos, incompatíveis com o esquecimento comum.
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo e comprometimento no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida.
D. A perturbação não faz parte de práticas culturais ou religiosas amplamente aceitas (exemplo: estados de transe em rituais espirituais). Em crianças, os sintomas não devem ser explicados por amigos imaginários ou jogos de fantasia.
E. Os sintomas não podem ser atribuídos aos efeitos de substâncias (como intoxicação alcoólica) ou a condições médicas (como convulsões parciais complexas).
O diagnóstico exige uma avaliação criteriosa, pois os sintomas podem ser sutis ou disfarçados pelo próprio indivíduo, e podem coexistir com outros transtornos psiquiátricos, como transtorno depressivo maior, transtorno de estresse pós-traumático e transtornos de personalidade.
Características diagnósticas
As características diagnósticas do Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI) envolvem uma fragmentação da identidade, manifestada pela presença de dois ou mais estados de personalidade distintos, que podem ser percebidos por terceiros ou relatados pelo próprio indivíduo. Essa descontinuidade afeta diretamente a percepção do senso de si mesmo e o controle das próprias ações, podendo envolver mudanças no afeto, comportamento, memória, percepção, cognição e funções sensório-motoras.
Principais características diagnósticas:
- Alterações na identidade e na percepção de si mesmo:
- O indivíduo pode se sentir como um observador externo de suas próprias falas e ações.
- Pode ter a sensação de que pensamentos, emoções e impulsos surgem de forma intrusiva e incontrolável.
- Em alguns casos, há relatos de vozes internas (por exemplo, a voz de uma criança ou de uma entidade espiritual).
- Mudanças abruptas na personalidade:
- Atitudes, opiniões e preferências podem variar drasticamente sem explicação aparente.
- O indivíduo pode sentir que seu corpo está diferente (exemplo: sensação de ter o corpo de uma criança ou de um gênero diferente).
- A fala, o comportamento e a expressão emocional podem sofrer mudanças súbitas e perceptíveis.
- Amnésia dissociativa:
- Lacunas na memória remota: o indivíduo pode não lembrar de períodos da infância ou eventos importantes da vida (como casamento ou nascimento de um filho).
- Lapsos na memória recente: pode esquecer acontecimentos do dia ou até habilidades previamente dominadas.
- Descoberta de ações desconhecidas: pode encontrar objetos, escritos ou ferimentos sem lembrar como ocorreram.
- Fugas dissociativas: episódios em que a pessoa se encontra em locais desconhecidos sem lembrar como chegou lá.
- Experiência de possessão (em alguns casos):
- Algumas manifestações do TDI envolvem a sensação de que um “espírito”, entidade ou ser sobrenatural assumiu o controle do indivíduo, fazendo com que ele fale ou aja de maneira diferente.
- Esse tipo de possessão deve ser involuntário, recorrente e causar sofrimento significativo para ser considerado patológico.
- Sintomas observáveis por terceiros:
- Mudanças súbitas na fala, no tom de voz ou na expressão facial.
- Flutuações drásticas de humor e comportamento.
- Confusão sobre eventos que o próprio indivíduo deveria lembrar.
- Relação com fatores estressores:
- Situações de estresse podem intensificar os sintomas dissociativos, tornando as mudanças de identidade mais perceptíveis.
- Presença de sintomas neurológicos funcionais:
- Alguns indivíduos apresentam convulsões não epiléticas e sintomas conversivos, especialmente em culturas onde esse tipo de manifestação é mais comum.
O TDI pode ser difícil de diagnosticar, pois seus sintomas podem ser confundidos com transtornos de humor, psicóticos ou de personalidade. Muitas vezes, os indivíduos minimizam ou ocultam seus sintomas dissociativos, tornando a identificação ainda mais complexa.
Prognóstico
O prognóstico do Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI) depende da gravidade dos sintomas, do histórico de trauma e da presença de comorbidades. Com tratamento precoce e adequado, há melhora na integração das identidades e na estabilidade emocional, permitindo um melhor funcionamento social e profissional.
No entanto, casos graves, especialmente sem intervenção, podem levar a crises dissociativas persistentes, prejuízo ocupacional e dificuldades nas relações interpessoais. Fatores como retraumatização e transtornos psiquiátricos associados podem agravar o quadro, enquanto terapias focadas na estabilização emocional ajudam na recuperação.
O risco de suicídio no TDI é extremamente alto, com mais de 70% dos pacientes ambulatoriais tendo tentado suicídio, além de frequentes comportamentos de automutilação. A amnésia dissociativa pode dificultar a percepção desse risco, pois algumas identidades podem apresentar ideação suicida enquanto outras não têm consciência disso.
Mudanças abruptas entre estados dissociativos podem levar a impulsos suicidas súbitos. O tratamento deve incluir monitoramento contínuo, estratégias para estabilização emocional e fortalecimento do suporte social para reduzir o risco e melhorar a segurança do paciente.
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Referências
American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014
Brad Foote, MD. Dissociative identity disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. UpToDate, 2024. Disponível em: UpToDate
