E aí, doc! Bora mergulhar em mais um tema importante? Hoje o destaque vai para o Trauma Ocular, uma condição que pode variar de lesões leves a quadros graves, com risco real à visão, exigindo avaliação rápida e conduta precisa.
O Estratégia MED está ao seu lado para tornar esse assunto mais claro e te ajudar a dominar as abordagens mais eficazes, fortalecendo ainda mais a sua prática clínica.
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Definição de Trauma Ocular
Trauma ocular é qualquer lesão que envolva o olho ou suas estruturas associadas, como a pálpebra, conjuntiva, esclera, córnea, íris, cristalino, retina, nervo óptico e a órbita. Essas lesões podem ser leves, como escoriações e abrasões da córnea, ou graves, como rupturas do globo ocular, hemorragias retrobulbares e fraturas orbitárias com risco iminente de perda da visão. O trauma ocular pode ocorrer por diversos mecanismos, incluindo impacto contuso, perfuração, exposição a agentes químicos, corpos estranhos ou queimaduras térmicas.
Em contextos de urgência, como no atendimento de pacientes politraumatizados, é essencial que o olho seja avaliado assim que o estado geral do paciente estiver estabilizado.
A avaliação inclui anamnese específica, exame físico cuidadoso com verificação da acuidade visual, inspeção pupilar, mensuração da pressão intraocular e exame das estruturas anterior e posterior do olho.
Alguns achados clínicos, como pupila em formato irregular, câmara anterior rasa, presença de hifema, proptose e resistência à retropulsão, podem indicar emergências oftalmológicas e requerem encaminhamento imediato ao oftalmologista.
O reconhecimento precoce e o manejo inicial adequado são fundamentais para reduzir o risco de complicações, como infecções, hipertensão ocular, perda funcional ou anatômica do olho.
Por isso, mesmo em ambientes onde o atendimento especializado não esteja prontamente disponível, o conhecimento básico sobre os sinais de gravidade no trauma ocular pode ser decisivo para preservar a visão do paciente
Coleta da história clínica
A anamnese no trauma ocular deve seguir os mesmos princípios do atendimento inicial ao paciente politraumatizado. É essencial registrar o tempo e o mecanismo da lesão, a presença de corpo estranho, exposição a produtos químicos ou ocorrência de trauma contuso.
Informações sobre o histórico oftalmológico do paciente, como cirurgias oculares anteriores, uso de lentes de contato ou óculos e doenças pré-existentes, são relevantes para o planejamento da conduta. Também deve ser avaliado o estado visual antes do trauma, pois isso pode influenciar tanto o diagnóstico quanto o prognóstico da lesão.
Avaliação do Trauma Ocular
A anamnese segue os princípios do atendimento a traumas gerais, incluindo:
- Tempo e mecanismo da lesão;
- Presença de corpo estranho, produtos químicos ou trauma contuso;
- Histórico oftalmológico (cirurgias, uso de lentes, doenças prévias);
- Estado visual antes do trauma;
- Uso habitual de óculos ou lentes de contato.
Essas informações ajudam a antecipar o tipo e a gravidade da lesão ocular e orientam a abordagem diagnóstica.
Avaliação inicial dos “Sinais Vitais Oculares”
Acuidade visual
- Deve ser registrada individualmente em cada olho.
- Pode-se usar material de leitura ou teste do tipo pinhole para compensar erros de refração.
- Avalie com e sem correção óptica, se possível.
- Importante: se a visão estiver muito reduzida, documentar como “conta dedos”, “movimento de mão” ou “percepção de luz”.
Pupilas
- Avaliar simetria, formato e reatividade à luz.
- Detectar defeito pupilar aferente com o teste da lanterna oscilante.
- Atenção a pupilas puntiformes, dilatadas, assimétricas ou pouco reativas.
- Lesões do esfíncter pupilar (pupila dilatada e irregular) indicam trauma contuso.
Pressão intraocular
- Medida com tonômetros portáteis (ex.: Tono-Pen).
- Normal: entre 8 e 21 mmHg.
- Nunca medir se houver suspeita de lesão perfurante do globo ocular.
- Pressionar o globo inadvertidamente pode causar falso aumento da pressão.
- A avaliação digital bilateral (compressão delicada com os indicadores) pode ajudar, comparando com o olho contralateral.
Exame do segmento anterior
Periórbita
- Verificar lacerações, equimoses e proptose.
- A proptose pode indicar hemorragia retrobulbar.
- A presença de resistência à retropulsão sugere aumento de pressão retro-orbital.
Músculos extraoculares
- Pedir ao paciente que siga o dedo em várias direções.
- Restrição de movimento ocular pode indicar fratura orbital, encarceramento muscular ou lesão de nervo craniano.
Pálpebras e sistema lacrimal
- Lacerações de espessura total requerem reparo cirúrgico especializado (idealmente até 72h).
- Lesões nas áreas nasais da pálpebra podem afetar os canalículos lacrimais.
- O envolvimento do sistema de drenagem lacrimal exige avaliação precoce antes do início do edema.
Conjuntiva, esclera e córnea
- Observar lacerações, abrasões, hemorragias subconjuntivais e corpos estranhos.
- Lacerações de espessura total da esclera ou córnea indicam globo aberto.
- Realizar o teste de fluoresceína com luz azul para detectar abrasões, perfurações ou úlceras.
Íris e pupila
- Pupila pontiaguda indica ruptura do globo.
- Buscar sinais de prolapso de íris ou herniação escleral, sugerindo ferida penetrante.
Câmara anterior
- Deve ser profunda, com humor aquoso claro.
- A presença de sangue (hifema) pode ser difusa ou em camadas.
- Hifemas podem elevar a pressão intraocular e exigem encaminhamento imediato.
Cristalino
- Normalmente transparente.
- Opacidade, coloração branca ou aumento de volume indica violação capsular.
- Ruptura do cristalino sugere lesão aberta e risco de inflamação intraocular severa.
Exame do Segmento Posterior
Reflexo Vermelho
- Identificável mesmo com pupilas pequenas, sinaliza transparência do meio ocular.
- Ausência pode sugerir hemorragia vítrea ou descolamento de retina.
Fundoscopia direta
- Em pupilas dilatadas, examina-se retina e nervo óptico.
- Patologias como descolamento de retina ou hemorragias podem estar presentes mesmo em olhos sem sinais externos graves.
Lesões oculares específicas
Fraturas de órbita
As fraturas orbitárias podem resultar em sangramento dentro ou ao redor do cone muscular, uma área com capacidade limitada de expansão. Quando há acúmulo significativo de sangue, pode ocorrer síndrome compartimental orbitária, uma condição grave que ameaça o suprimento sanguíneo ao nervo óptico e ao globo ocular.
Sinais clínicos:
- Proptose (protusão do globo ocular);
- Pressão intraocular aumentada;
- Acuidade visual reduzida;
- Pálpebra tensa, que não se afasta do globo;
- Resistência à retropulsão (globo não se move para trás com pressão suave).
Conduta:
- Cantotomia com cantólise lateral imediata é o tratamento indicado;
- A cantotomia simples (corte da pele) não resolve a síndrome — é necessário liberar o tendão cantal;
- Não esperar por exames de imagem para intervir, se houver sinais clínicos evidentes;
- Fraturas orbitárias também podem causar encarceramento muscular, especialmente em crianças. Nestes casos, o reparo deve ocorrer em até 48 horas para evitar isquemia e fibrose muscular.
Hemorragia Retrobulbar
Ocorre quando há acúmulo de sangue atrás do globo ocular, frequentemente associado a trauma contuso ou fraturas. Pode comprimir o nervo óptico, levando à perda visual irreversível em menos de duas horas.
Sinais clínicos:
- Proptose assimétrica;
- Pressão ocular aumentada;
- Perda visual súbita;
- Globo ocular rígido (“duro como pedra”);
- Dor intensa;
- Restrição à movimentação ocular.
Conduta:
- Urgência absoluta;
- Realizar cantotomia e cantólise lateral imediatamente;
- Encaminhamento imediato ao especialista;
- Não aguardar TC para iniciar o tratamento.
Queimaduras Químicas
Representam uma emergência oftalmológica que requer tratamento imediato, independentemente da gravidade aparente.
Tipos de agentes:
- Álcalis (bases): mais perigosos, penetram rapidamente nos tecidos oculares.
- Ácidos: geralmente causam necrose de coagulação, com menor penetração tecidual.
- Pós e sólidos: grânulos podem se alojar nos fórnices conjuntivais.
Conduta:
- Iniciar irrigação abundante imediata com soro fisiológico ou Ringer lactato (água da torneira como último recurso);
- Usar lente de Morgan ou tubo de irrigação improvisado;
- Inclinar a cabeça para evitar contaminação cruzada entre os olhos;
- Remover partículas sólidas com eversão da pálpebra e seringa com soro;
- Checar o pH das lágrimas a cada litro irrigado ou a cada 30 minutos. Continuar irrigação até atingir pH neutro (~7,0);
- Associar pomadas antibióticas, analgésicos e colírios conforme avaliação do oftalmologista.
Ruptura do globo ocular
Lesão de espessura total da córnea ou esclera que pode causar extrusão do conteúdo intraocular. Representa uma emergência cirúrgica.
Sinais clínicos:
- Pupila em formato irregular ou “pontiaguda”;
- Câmara anterior rasa;
- Laceração visível da córnea ou esclera;
- Prolapso de íris ou outro tecido intraocular;
- Diminuição severa da acuidade visual;
- Hemorragia vítrea visível;
- Teste de Seidel positivo (vazamento de humor aquoso com fluoresceína).
Conduta:
- Proteger o olho com escudo ocular rígido (não usar gaze ou compressa);
- Administrar antibióticos IV — preferencialmente fluoroquinolonas modernas (gatifloxacina, levofloxacina);
- Evitar movimento ocular: explicar ao paciente que olhar com o olho bom move o olho lesado;
- Tratar dor, náuseas e tosse, para evitar aumento da pressão intraocular (manobras de Valsalva);
- Evitar manipulação ocular adicional — não realizar tonometria nem exames invasivos;
- Solicitar tomografia computadorizada orbital com cortes finos, apenas se o paciente for tratado na instituição;
- Encaminhar imediatamente ao oftalmologista para cirurgia.
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Referências
AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. ATLS – Advanced Trauma Life Support for Doctors. 10. ed. Chicago: Committee on Trauma, 2018.
