E aí, doc! Dando continuidade ao nosso estudo sobre Urticária Colinérgica, vamos aprofundar um pouco mais esse tema que tanto aparece na prática clínica, especialmente em pacientes jovens e fisicamente ativos.
O Estratégia MED segue ao seu lado para tornar esse assunto cada vez mais claro e aplicável ao dia a dia clínico, ajudando você a reconhecer, orientar e manejar adequadamente seus pacientes.
Vamos em frente!
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Manifestações clínicas da Urticária Colinérgica
A urticária colinérgica apresenta um conjunto característico de manifestações que surgem logo após estímulos que aumentam a temperatura corporal, como exercício físico, banho quente, emoções intensas ou ingestão de alimentos picantes. As manifestações costumam aparecer de forma rápida e têm duração relativamente curta.
Lesões cutâneas típicas
A característica mais marcante é o surgimento de pápulas puntiformes muito pequenas, geralmente com 1 a 3 mm, cercadas por uma área de eritema. Essas lesões:
- Surgem de forma disseminada ou em placas coalescentes;
- Predominam no tronco e parte superior do corpo;
- Poupam palmas, plantas e axilas
- Aparecem poucos minutos após o estímulo térmico;
- Persistem normalmente entre 15 e 60 minutos, desaparecendo espontaneamente.
Em alguns casos, as lesões podem se unir e formar áreas maiores, especialmente em exposições mais intensas ao calor.
Sensações associadas
As lesões são acompanhadas por sensações que variam entre os pacientes, sendo as mais frequentes:
- Prurido intenso;
- Ardor;
- Dor em pontadas;
- formigamento.
Essas sensações frequentemente se manifestam antes mesmo das pápulas aparecerem, funcionando como um “aviso” de que o quadro está se iniciando.
Distribuição corporal
Embora possam surgir em qualquer parte do corpo, há padrões típicos:
- Mais comuns no tronco, pescoço e braços;
- Geralmente menos percebidas ou ausentes em palmas, plantas e axilas;
- Podem ser mais intensas em áreas de maior produção de suor.
Sintomas sistêmicos possíveis
Além das alterações cutâneas, alguns pacientes podem apresentar manifestações mais amplas, como:
- Angioedema, especialmente em subtipos específicos;
- Dispneia ou dificuldade respiratória;
- Dor torácica;
- Mal-estar intenso;
- Cefaleia;
- Queda de pressão arterial;
- Em casos raros, anafilaxia, especialmente quando há associação com alergia ao suor.
Esses sintomas sistêmicos podem prejudicar atividades cotidianas como estudo, trabalho e prática de exercícios.
Fatores que agravam ou modulam o quadro
O clima também influencia as manifestações:
- Muitos pacientes pioram em dias quentes;
- Alguns subtipos, especialmente os associados à hipoidrose, podem piorar em clima frio, devido a variações bruscas de temperatura.
Formas clínicas especiais
Alguns padrões específicos podem ocorrer de acordo com o subtipo:
- Lesões alinhadas aos folículos pilosos no subtipo folicular;
- Angioedema em pálpebras nos casos associados a esse padrão;
- Pápulas semelhantes a “pele arrepiada” com ou sem halo eritematoso nos quadros com hipoidrose.
Diagnóstico da Urticária Colinérgica
O diagnóstico da urticária colinérgica baseia-se na combinação entre história clínica compatível, reprodução dos sintomas por meio de testes de provocação e, quando necessário, avaliação da função sudomotora para diferenciar subtipos e afastar condições semelhantes.
Avaliação clínica
- Identifica-se o surgimento repetido de pápulas puntiformes após aumento da temperatura corporal;
- Confirma-se a relação entre estímulos como exercício, banho quente ou estresse emocional e o início dos sintomas;
- A curta duração das lesões ajuda a reforçar a suspeita diagnóstica.
Teste de provocação por aquecimento
- Utiliza-se aquecimento passivo, geralmente por imersão do corpo em água quente (aprox. 42 °C por 15 minutos).
- O diagnóstico é sustentado quando há aumento de pelo menos 1 °C da temperatura corporal e ocorrência das lesões típicas.
- Esse método é padronizado e recomendado para confirmação do quadro.
Teste de provocação por exercício
- Realizado em esteira ou bicicleta ergométrica, aumentando-se a carga gradualmente até induzir sudorese suficiente;
- Protocolos padronizados utilizam ergometria controlada por pulso, elevando a frequência cardíaca em intervalos regulares;
- Em muitos pacientes, a sudorese é mais determinante que a elevação isolada da temperatura interna, tornando esse teste especialmente útil.
Avaliação da sudorese
Esses exames ajudam a distinguir subtipos associados a hipoidrose ou anidrose:
- Teste de sudorese termorregulatória, que avalia a distribuição corporal da sudorese com auxílio de corantes;
- Testes farmacológicos, que utilizam substâncias colinérgicas para estimar a capacidade sudomotora;
- Termografia, quando se deseja mapear áreas de sudorese diminuída ou ausente;
- Testes de reflexo sudomotor, que quantificam a resposta sudomotora de maneira mais objetiva.
Testes Complementares em Situações Específicas
- O teste com suor autólogo pode ser utilizado em suspeita de alergia ao suor, verificando reatividade imediata;
- O teste com acetilcolina auxilia na avaliação da resposta local ao estímulo colinérgico e pode diferenciar subtipos, como aqueles associados à anidrose.
Escalas de avaliação de atividade e gravidade
Embora não sejam usadas para diagnóstico, ajudam a mensurar gravidade e acompanhamento:
- Cholinergic Urticaria Severity Index, que classifica intensidade e frequência de episódios;
- CholUAS7, que quantifica atividade semanal da doença com base em prurido, número de lesões e estímulos desencadeantes.
Diagnósticos Diferenciais
O diagnóstico exige excluir doenças que podem simular o quadro:
- Anafilaxia induzida por exercício, diferenciada por sintomas sistêmicos mais intensos e ausência de reação ao aquecimento passivo;
- Urticária ao calor, que produz lesões apenas na área aquecida;
- Urticária aquagênica, desencadeada pelo contato com água independentemente da temperatura;
- Urticária adrenérgica, caracterizada por halo vasoconstritor pálido ao redor das pápulas;
- A diferenciação é feita comparando estímulos necessários, aspecto das lesões e presença ou ausência de sintomas sistêmicos.
Tratamento da Urticária Colinérgica
O tratamento da urticária colinérgica envolve uma combinação de medidas destinadas a reduzir a reatividade cutânea ao calor, modular a sudorese e controlar a ativação mastocitária. Embora exista uma linha terapêutica geral, a resposta pode variar de acordo com o subtipo predominante, exigindo abordagem individualizada.
Anti-histamínicos como base terapêutica
Os anti-histamínicos H1 de segunda geração constituem a primeira escolha no manejo da doença. Iniciam-se em dose padrão, mas muitas vezes é necessário elevar gradualmente a posologia, podendo-se alcançar até quatro vezes a dose usual quando a resposta inicial é insuficiente.
Essa estratégia aumenta o limiar de sensibilidade aos estímulos térmicos e reduz a frequência das crises. Apesar de serem o tratamento mais amplamente utilizado, alguns pacientes apresentam apenas melhora parcial, o que torna necessário complementar ou modificar a terapia.
Terapias adjuvantes e abordagens refratárias
Nos casos em que a resposta aos anti-histamínicos é limitada, outras opções podem ser consideradas. Omalizumabe, anticorpo monoclonal anti-IgE, tem sido relatado como eficaz em pacientes com quadro refratário, especialmente quando há um componente alérgico mais evidente ou maior intensidade das crises.
Em algumas situações, o propranolol em baixas doses auxilia na redução da reatividade desencadeada pelo aumento da temperatura corporal, modulando a resposta autonômica associada ao exercício e ao calor.
Em casos selecionados, terapias com luz, como UVB ou combinações de psoraleno com UVA, demonstraram benefícios ao diminuir a susceptibilidade cutânea, principalmente quando coexistem outras urticárias físicas.
Há relatos isolados de resposta favorável ao estanozolol, particularmente quando outras terapias falharam. O uso de cremes barreira também pode ser uma alternativa em situações muito específicas, principalmente quando a pele tende a permitir maior penetração do suor na derme, intensificando a reação.
Em situações menos comuns, combinações de fármacos que modulam vias neurossensoriais foram eficazes, como a associação entre um inibidor seletivo da recaptação de serotonina com ciproeptadina e metscopolamina, sugerindo que mecanismos neurocutâneos podem desempenhar papel em determinados pacientes.
Manejo dos subtipos associados à alteração da sudorese
Os subtipos relacionados à hipoidrose ou anidrose exigem abordagem distinta, pois nesses casos o problema central está na incapacidade de suar adequadamente. Quando a redução da sudorese decorre de falha funcional das glândulas écrinas ou diminuição dos receptores colinérgicos, tratamentos que visam restaurar essa função podem ser necessários.
Pulsoterapia com corticosteroides sistêmicos é utilizada em quadros mais graves, com o objetivo de reduzir a inflamação ao redor das glândulas sudoríparas e reverter parcialmente a disfunção. Em alguns casos, agentes colinérgicos orais podem ser empregados para estimular a produção de suor.
Esses pacientes tendem a apresentar manifestações mais intensas, muitas vezes acompanhadas de dor ou sensação de queimação durante os episódios, o que torna o manejo clínico mais desafiador.
Dessensibilização por exposição controlada
Em certos pacientes, especialmente aqueles com alergia ao próprio suor, a exposição repetida e gradual a atividades que induzem sudorese pode atuar como forma de dessensibilização.
Exercícios regulares, banhos quentes controlados ou estímulos térmicos programados favorecem um aumento progressivo do limiar de reação, reduzindo a intensidade e a frequência dos episódios ao longo do tempo. Essa estratégia requer constância e supervisão adequada, mas pode ser extremamente útil em quadros selecionados.
Veja também!
- Resumo sobre Urticária Colinérgica Parte 1: definição, manifestações clínicas e mais!
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Referências
John P Dice, MDErika Gonzalez-Reyes, MD. Physical (inducible) urticaria. UpToDate, 2025. Disponível em: UpToDate
FUKUNAGA, Atsushi et al. Cholinergic Urticaria: Subtype Classification and Clinical Approach. American Journal of Clinical Dermatology, v. 24, p. 41–54, 2023. DOI: 10.1007/s40257-022-00728-6.
