O abscesso hepático tem duas etiologias principais: amebiana e bacteriana. A identificação precoce melhora os desfechos no tratamento. Por isso, confira os principais aspectos referentes a esta doença, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes ao abscesso hepático.
- Possui duas etiologias distintas e separadas didaticamente, piogênica e amebiana.
- As manifestações clínicas típicas do AH são febre e dor abdominal no quadrante superior direito.
- A ultrassom e tomografia computadorizada (TC) são as modalidades diagnósticas normalmente usadas para identificação
- O uso de uma cefalosporina de 3° geração, como a ceftriaxona, e o metronidazol por 4 a 6 semanas é o tratamento mais utilizado.
- A drenagem é indicada quase sempre, principalmente em abscessos únicos e com resposta inadequada aos antimicrobianos.
Definição da doença
O abscesso hepático (AH) é caracterizada por coleção purulenta intra-hepática secundária à reação celular inflamatória local por infecção de bactérias ou parasitas. É tipo mais comum de abscesso visceral. Possui duas etiologias distintas e separadas didaticamente, piogênica e amebiana.
Epidemiologia e fisiopatologia de abscesso hepático
Estimada em 2,3 casos por 100.000 pessoas e é maior entre homens do que mulheres. Os fatores de risco incluem diabetes mellitus, doença hepatobiliar ou pancreática subjacente, transplante de fígado e uso regular de inibidores da bomba de prótons.
Uma proporção considerável de abscessos hepáticos piogênicos segue um ou mais episódios de piemia da veia porta, geralmente relacionados a vazamento intestinal e peritonite. Outra via importante é a disseminação direta da infecção biliar.
O AH piogênica é de polimicrobiana. Os agentes infecciosos envolvidos na gênese dos abscessos piogênicos ou mistos podem ser germes aeróbios (Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Proteus, Citrobacter, Listeria, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Yersinia) ou anaeróbios (estreptococos anaeróbios, estreptococos microaerófilos, Bacterioides, Fusobacterium, Clostridium e Actinomyces).
A amebíase é uma infecção causada pela Entamoeba histolytica, protozoário de distribuição universal que predomina em regiões tropicais e subdesenvolvidas, onde as condições sócio-econômicas e higiênico-sanitárias são precárias. Dentre as causas de morte por infecções parasitárias, o abscesso hepático amebiano é a quarta principa, coml uma estimativa de 50.000 mortes anualmente. Nos paises desenvolvidos, a causa amebiana é observada em imigrantes e viajantes de outros países de risco.
Manifestações clínicas de abscesso hepático
As manifestações clínicas típicas do AH são febre e dor abdominal no quadrante superior direito. Outros sintomas comuns incluem náuseas, vômitos, anorexia, perda de peso e mal-estar. Icterícia pode estar presente, sendo mais comum no piogênico.
Na amebíase, o AH se apresenta clinicamente geralmente ocorre dentro de 8 a 20 semanas após contato, sendo que intervalos de anos já foram descritos. A hepatomegalia é mais comum no abscesso amebiano, mas pode ocorrer em abscessos piogênicos maiores.
#Ponto importante: Diarreia concomitante está presente em menos de um terço dos pacientes com amebíase, embora alguns pacientes relatem história de disenteria nos meses anteriores.
Lista de manifestações:
- Febre
- Dor em hipocôndrio direito
- Hepatomegalia
- Icterícia
Diagnóstico de abscesso hepático
A partir dos fatores de risco nos direcionamos nossa investigação. Realizamos sorologia e/ou teste de fezes para Entamoeba histolytica em pacientes viajantes ou residentes de áreas endêmicas, como países africanos, Índia, México e outras partes da América Central e do Sul.
As hemoculturas são essenciais na avaliação de suspeita de abscesso hepático piogênico, positivos em até 50% dos casos. Pacientes com predisposição evidente para abscesso piogênico incluem cirurgia biliar ou abdominal recente, doença biliar conhecida ou instrumentação biliar prévia. Hemoculturas positivas sem sinal localizador claro, também é fator de risco para AH.
A ultrassom e tomografia computadorizada (TC) são as modalidades diagnósticas normalmente usadas para identificação de abscesso hepático, sendo a TC um pouco mais sensível. As características diferem de acordo com a etiologia do abscesso.
Abscesso piogênico
Na ultrassonografia, os abscessos piogênicos podem variar de lesões hipoecogênicas a hiperecogênicas. Ecos internos refletindo detritos ou septação também podem ser visualizados.
Na TC, de preferência com contraste, o achado mais típico é uma lesão redonda bem definida com hipoatenuação central. No entanto, também podem ser mais complexas com subcoleções loculadas ou com borda irregular, especialmente nos casos de abscesso piogênico. Realce da borda periférica ou edema circundante não são achados comuns, mas são específicos para abscesso hepático.
Abscesso amebiano
A ultrassonografia geralmente demonstra uma cavidade intra-hepática cística. Os abscessos hepáticos amebianos são mais comumente encontrados na parte posterior do lobo direito e 70 a 80%são lesões subcapsulares solitárias, embora lesões múltiplas possam estar presentes.
Na tomografia computadorizada, o AH amebiano aparece como uma massa de baixa densidade com um rebordo de realce periférico.
Tratamento do abscesso hepático
O tratamento do abscesso hepático piogênico inclui drenagem e antibioticoterapia. As técnicas de drenagem incluem drenagem percutânea guiada por TC ou USG ultrassom e drenagem cirúrgica aberta ou drenagem laparoscópica.
#Ponto importante: A colocação de cateter de drenagem ao invés de apenas aspiração está associado a melhor eficácia terapêutica.
A antibioticoterapia no AH piogênica envolve um regime empírico que abrange estreptococos, bacilos gram-negativos e anaeróbios. A associação de uma cefalosporina de 3° geração, como a ceftriaxona, e o metronidazol por 4 a 6 semanas são os mais utilizados.
Pacientes com abscesso hepático amebiano devem ser tratados com metronidazol (500 a 750 mg por via oral três vezes ao dia por 7 a 10 dias) ou tinidazol (2 g uma vez ao dia por 5 dias). No cenário de resposta lenta ao metronidazol ou recidiva após a terapia, aspiração terapêutica, drenagem percutânea por cateter e/ou um curso prolongado de metronidazol pode ser justificado.
A drenagem por aspiração por agulha tem indicação principalmente para drenagem de abscessos únicos ≤5 cm de diâmetro, já os maiores que 5 cm , é sugerido drenagem percutânea por cateter em vez de aspiração por agulha.
Para pacientes com abscessos múltiplos ou multiloculados, a abordagem de drenagem depende do número, tamanho e acessibilidade do(s) abscesso(s), geralmente a drenagem cirúrgica tem sido a abordagem tradicional. No entanto, alguns abscessos múltiplos ou multiloculados podem ser tratados com sucesso por drenagem percutânea por cateter.
Veja também:
- Anatomia do fígado: função, ligamentos e mais
- Resumo de cirrose hepática: fisiologia ao tratamento
- Resumo de doença hepática gordurosa não alcoólica: diagnóstico, exames e tratamento
Referências bibliográficas:
- Guimarães Filho, Artur et al. Doença de Caroli complicada com abscesso hepático: relato de caso. Radiologia Brasileira [online]. 2012, v. 45, n. 6 [Acessado 9 Outubro 2022] , pp. 362-364. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0100-39842012000600016>.
- DAVIS, Joshua. Abscesso hepático piogênico. Uptodate, 2022.
- Crédito da imagem em destaque: Pexels.
