A ginecomastia é uma condição benigna em que há crescimento de tecido mamário em homens. Confira os principais aspectos referentes a esta condição, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à ginecomastia.
- A ginecomastia é um quadro benigno e, na maioria das vezes, fisiológico
- Possui três picos de incidência: infantil, puberdade e idoso
- A grande parte dos adolescentes e adultos são assintomáticos
- Não precisa realizar exame de imagem na maioria dos casos
- O tratamento envolve observação, tratamento de causas secundárias e, nos quadros persistentes, cirurgia.
Definição da doença
Ginecomastia, derivado do grego gyne (mulher) e mastos (mama), é a proliferação benigna do tecido glandular mamário no homem. Pode ser fisiológica ou patológica, geralmente causada por desequilíbrio entre as quantidades de estrógeno e andrógeno.
Ponto importante: É importante diferenciar ginecomastia de pseudoginecomastia (lipomastia), que é a deposição excessiva de tecido adiposo subareolar sem que haja proliferação glandular da mama.
Epidemiologia da ginecomastia
A incidência varia de acordo com a faixa etária. Apresenta três picos de incidência: na infância, puberdade e em homens de meia-idade a idosos. Uma estimativa é que entre 60 a 90% dos bebês têm ginecomastia transitória devido ao alto meio estrogênico da gravidez. O segundo pico é durante a puberdade, com prevalência mediana 33%. O terceiro pico de ginecomastia ocorre em homens de meia-idade e idosos. A prevalência mais alta é de 50 a 80 anos, com 24 a 65% dos homens sendo afetados.
Cerca de 75% dos casos ocorrem bilateralmente, ou seja, as duas mamas estão afetadas. Esse é mais um indício que seja um processo fisiológico. O restante dos casos pode ser assimétrico e até unilateral. Todos pacientes que apresentam ginecomastia fora das faixa etárias comuns ou com acometimento unilateral merecem ser investigados para causas secundárias.
Acredita-se que cerca de 45 a 50% dos portadores de ginecomastia apresentam outra patologia subjacente, como doenças sistêmicas, obesidade e endocrinopatias, incluindo deficiência de testosterona. Do pacientes que procuram atendimento devido ginecomastia.
Dos casos persistentes, 50% dão idiopáticos. O uso de medicamentos representa cerca de 25% desses casos. Outras causas incluem cirrose hepática, hipogonadismo masculino, tumores testiculares, hipertiroidismo e doença renal crônica.
O hipogonadismo primário pode ser devido a uma anormalidade congênita, como a síndrome de Klinefelter, cromossomo 47XXY, com testículos pequenos, hipofunção das células de Leydig, levando a níveis baixos de testosterona e concentração elevada de estrogênios.
#Ponto importante: para a prova você deve saber quais são as drogas mais comuns relacionadas a ginecomastia. Um dos fármacos mais conhecidos que podem instigar ao desenvolvimento da proeminência mamária é a espironolactona, mas seus mecanismos ainda são pouco esclarecidos. Outras medicações incluem cimetidina, cetoconazol, hormônio de crescimento humano recombinante , estrogênios e gonadotrofina coriônica humana (hCG).
Fisiopatologia
A patogênese da ginecomastia está relacionada à alteração no equilíbrio entre andrógenos e estrógenos que pode ser fisiológico ou patológico como vimos acima.
Os estrogênios induzem hiperplasia epitelial ductal, alongamento e ramificação ductal, proliferação de fibroblastos periductais e aumento da vascularização. O quadro histológico é semelhante no tecido mamário masculino e feminino após a exposição ao estrogênio. Em comparação, a progesterona da fase lútea em mulheres leva ao desenvolvimento acinar que não é visto em homens.
Manifestações clínicas de ginecomastia
A maioria dos pacientes com ginecomastia é assintomática, sendo essa condição detectada durante o exame físico, muitas vezes consultado por outras queixas. Para aqueles que são sintomáticos, o achado mais significativo é o crescimento da mama dolorosa e sensível.
Diagnóstico de ginecomastia
Na ginecomastia verdadeira, uma crista de tecido glandular será sentida razoavelmente simétrica ao complexo areolopapilar. A ginecomastia geralmente pode ser detectada quando o tamanho do tecido glandular excede 0,5 cm de diâmetro. Mas, no homem não obeso, deve-se palpar pelo menos 2 cm de tecido mamário subareolar para definir ginecomastia. Existem quatro características típicas ao exame: o tecido glandular está localizado centralmente, de forma simétrica, geralmente bilateral e sensível à palpação.
Alguns exames laboratoriais podem ser solicitados, principalmente se paciente fora de faixa etária de ginecomastia fisiológica. São ele: nível de testosterona, FSH, LH, estradiol, TSH, T4L, enzimas hepáticas, função renal, B-hCG.
A pergunta que todo médico se faz é se deve investigar câncer de mama. A imagem não é recomendada rotineiramente, a menos que haja novo aparecimento ou crescimento rápido de uma massa unilateral, indolor e/ou fixa que é excêntrica a uma aréola.
As características mamográficas da ginecomastia são descritas como “uma densidade em forma de leque que emana do mamilo, misturando-se gradualmente na gordura circundante.
Tratamento de ginecomastia
A ginecomastia puberal é um processo fisiológico benigno, seguido de regressão em aproximadamente 80% dentro de seis meses a dois anos, sendo que sua persistência na idade adulta é incomum. Assim, a observação dentro deste período é o manejo mais adequado. Para pseudoginecomastia em adultos e adolescentes, o tratamento consiste em perda ponderal.
Para a maioria dos homens com ginecomastia, assintomáticos ou com condições adjacentes tratáveis, a observação inicial sem tratamento com reavaliação de acompanhamento está indicado.
Para meninos adolescentes e adultos com aumento mamário sintomático e persistente, confirmado como tecido glandular, é sugerido um teste breve com tamoxifeno (10 mg duas vezes ao dia) para alívio da sensibilidade. No entanto, as evidências para este uso são controversas (Grau 2C de indicação).
Pacientes com ginecomastia persistente, geralmente com tempo de corte maior que 2 anos, que gere transtorno social ou psíquico mesmo em tratamento clínico, a cirurgia é bem indicada. Nestes casos, o tecido mamário provavelmente se tornou fibrótico e não responde à terapia medicamentosa.
#Ponto importante: as causas subjacentes, como fármacos e patologias, precisam ser tratadas para considerar ginecomastia persistente.
Atualmente, tem-se focado mais no tratamento por lipoaspiração devido ao melhor resultado estético e à menor incidência de complicações, quando comparado à excisão glandular. No entanto, a escolha da técnica cirúrgica deve ser baseada em características individuais, como grau de hipertrofia glandular.
Simon et al., em 1973, publicaram uma classificação que, devido a sua correlação clínico-cirúrgica, é a mais utilizada na literatura mundial:
- Grau I: pequeno aumento mamário visível; nenhuma redundância de pele;
- Grau IIA: aumento mamário moderado sem redundância de pele;
- Grau IIB: aumento mamário moderado com redundância de pele;
- Grau III: aumento mamário moderado com redundância de pele definida (mama feminina pendentes)
Tratamento de acordo com a classificação de Simon:
- Grau I = muitas vezes apenas a lipoaspiração resolve
- Grau II = Lipoaspiração + excisão glandular cirúrgica
- Grau III = excisão de pele redundante, geralmente subtotal
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Referências bibliográficas:
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