E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Síndrome de Nicolau, uma complicação rara e potencialmente grave associada à administração intramuscular, intra articular ou subcutânea de medicamentos, caracterizada por dor intensa imediata no local da aplicação, seguida por alterações isquêmicas que podem evoluir para necrose cutânea e de tecidos profundos.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
Navegue pelo conteúdo
Definição de Síndrome de Nicolau
A síndrome de Nicolau é uma complicação rara e grave relacionada à administração de medicamentos por via injetável, caracterizada por uma reação isquêmica aguda no local da aplicação.
Manifesta-se geralmente de forma imediata, com dor intensa e súbita, seguida por alterações cutâneas como palidez, eritema e lesões livedoides violáceas, que podem evoluir para necrose da pele, do tecido subcutâneo e, em casos mais severos, da musculatura adjacente, resultando em cicatrizes permanentes.
A condição é também conhecida como embolia cutis medicamentosa ou dermatite livedoide e pode ocorrer após injeções intramusculares, intra-articulares ou, mais raramente, subcutâneas, estando associada a diversos fármacos, independentemente de sua classe terapêutica.
Sua fisiopatologia está relacionada ao comprometimento vascular local, envolvendo mecanismos como vasoespasmo, trombose e embolização arterial, que levam à interrupção do fluxo sanguíneo e consequente isquemia tecidual.
Fisiopatologia da Síndrome de Nicolau
A fisiopatologia da síndrome de Nicolau envolve isquemia tecidual aguda decorrente de comprometimento vascular local após a administração de medicamentos injetáveis. O quadro inicia-se geralmente de forma imediata, com dor intensa súbita, indicando lesão vascular precoce.
Um dos principais mecanismos propostos é a injeção intravascular inadvertida, que pode causar embolização do fármaco e oclusão de artérias de pequeno e médio calibre. Além disso, a injeção perivascular ou perineural pode desencadear vasoespasmo arterial reflexo, mediado pelo sistema nervoso simpático, reduzindo abruptamente a perfusão local.
Outro fator relevante é a trombose vascular, resultante de lesão endotelial provocada pelo trauma da agulha e pela ação irritativa do medicamento, levando à ativação da coagulação. Achados histopatológicos mostram trombose de vasos dérmicos e subcutâneos, depósitos de fibrina e necrose isquêmica, geralmente sem sinais de vasculite inflamatória.
De forma integrada, a associação entre vasoespasmo, trombose e embolização arterial explica a interrupção do fluxo sanguíneo e a evolução clínica típica da síndrome, que progride de dor intensa e livedo reticular para necrose cutânea e, em casos graves, comprometimento muscular e neurológico.
Manifestações clínicas da Síndrome de Nicolau
As manifestações clínicas da síndrome de Nicolau caracterizam-se por um início abrupto e intenso, geralmente logo após a administração do medicamento injetável.
- Dor local súbita e intensa: surge imediatamente após a aplicação do medicamento, sendo desproporcional ao procedimento e frequentemente descrita como dor lancinante ou sensação de queimação, indicando sofrimento vascular agudo;
- Palidez no local da injeção: ocorre precocemente em decorrência de vasoconstrição intensa ou interrupção abrupta do fluxo sanguíneo local;
- Eritema com halo pálido periférico: a palidez inicial é seguida por hiperemia reacional, formando um halo esbranquiçado ao redor da área eritematosa;
- Lesões livedoides violáceas ou purpúricas: desenvolvem-se em minutos a horas, com padrão reticular ou marmorizado da pele, refletindo isquemia e estase vascular;
- Necrose cutânea e subcutânea: resulta da isquemia persistente, podendo evoluir para ulceração, formação de escaras e áreas hemorrágicas dolorosas;
- Comprometimento muscular: em casos mais graves, a necrose pode atingir planos profundos, levando à destruição muscular e prejuízo funcional local;
- Alterações neurológicas locais: incluem hipoestesia, parestesia ou paresias transitórias ou permanentes, associadas ao comprometimento isquêmico de nervos periféricos adjacentes;
- Isquemia extensa do membro: manifestação rara e grave, podendo evoluir para gangrena e, excepcionalmente, necessidade de amputação;
- Cicatrização com sequelas permanentes: o processo de reparo é lento, ocorrendo ao longo de semanas ou meses, frequentemente resultando em cicatrizes atróficas e deformidades locais.
Diagnóstico da Síndrome de Nicolau
O diagnóstico da síndrome de Nicolau é essencialmente clínico, baseado na história recente de administração de medicamento injetável associada ao aparecimento abrupto de dor intensa e alterações cutâneas características no local da aplicação. O início imediato ou poucas horas após a injeção, aliado à evolução típica das lesões livedoides e necróticas, constitui o principal elemento para o reconhecimento da síndrome.
Ao exame físico, observam-se lesões cutâneas bem delimitadas, com coloração violácea ou purpúrica, padrão livedoide, halo pálido periférico e, nos estágios avançados, ulceração e necrose. A dor local desproporcional ao procedimento é um achado clínico relevante que reforça a suspeita diagnóstica.
Os exames laboratoriais não são específicos e têm papel auxiliar, sendo utilizados principalmente para exclusão de diagnósticos diferenciais e avaliação de complicações. Em casos de comprometimento muscular extenso, pode haver elevação de enzimas musculares, como a creatinoquinase.
Os exames de imagem auxiliam na avaliação da extensão da lesão. A ultrassonografia pode demonstrar edema de partes moles, enquanto a ressonância magnética é útil para identificar necrose muscular profunda e diferenciar a síndrome de Nicolau de infecções graves, como a fasceíte necrosante.
A biópsia cutânea, quando indicada, pode contribuir para a confirmação diagnóstica, especialmente em apresentações atípicas. Os achados histopatológicos característicos incluem necrose isquêmica, trombose de vasos dérmicos e subcutâneos e depósitos de fibrina, geralmente sem evidências significativas de vasculite inflamatória.
O diagnóstico diferencial inclui celulite, abscesso, fasceíte necrosante, vasculites cutâneas, embolia de colesterol e síndrome compartimental. O reconhecimento precoce da síndrome de Nicolau é fundamental para evitar intervenções inadequadas e reduzir o risco de sequelas permanentes.
Tratamento da Síndrome de Nicolau
O tratamento da síndrome de Nicolau não possui protocolo padronizado, sendo definido de acordo com a fase da doença, a extensão das lesões e a gravidade do comprometimento tecidual. A conduta deve ser individualizada e iniciada o mais precocemente possível.
Na fase inicial, quando ainda não há necrose extensa, a abordagem é conservadora. Inclui analgesia adequada, cuidados locais da pele, monitorização clínica e suspensão de novas aplicações do medicamento no local acometido. O objetivo principal é limitar a progressão da isquemia e aliviar a dor.
Do ponto de vista farmacológico, são descritos o uso de anticoagulantes, como a heparina, com a finalidade de reduzir a formação de trombos, e de vasoativos, como a pentoxifilina, que pode melhorar a microcirculação e atenuar o vasoespasmo. Corticosteroides tópicos ou sistêmicos podem ser utilizados em alguns casos para reduzir a inflamação local, embora a evidência de benefício seja limitada.
A antibioticoterapia não é rotineiramente indicada, devendo ser reservada para situações em que há infecção secundária, sinais sistêmicos de infecção ou exposição de tecidos profundos. Seu uso deve ser guiado pela avaliação clínica e pela presença de complicações infecciosas.
Nos casos em que ocorre necrose cutânea ou subcutânea estabelecida, o tratamento cirúrgico torna-se necessário. O desbridamento do tecido desvitalizado é frequentemente realizado após a delimitação clara da área necrótica, com o objetivo de favorecer a cicatrização e prevenir infecções. Em lesões extensas, podem ser necessários enxertos cutâneos ou procedimentos reconstrutivos.
A cicatrização costuma ser prolongada, podendo durar semanas ou meses, e frequentemente resulta em cicatrizes atróficas permanentes. Em situações raras e graves, quando há isquemia extensa do membro, podem ocorrer sequelas irreversíveis, incluindo necessidade de amputação.
Veja também!
- Resumo sobre Erupções purpúricas: definição, tipos e mais!
- Resumo sobre Radiodermatite: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumo sobre Eritema Multiforme: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumo sobre Dermatose neutrofílica febril aguda: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumo sobre Hidradenite Supurativa: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumo sobre Eritema Nodoso: definição, manifestações clínicas e mais!
Referências
MILANI, Gregorio Paolo et al. Nicolau syndrome caused by non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic literature review. International Journal of Clinical Practice, Hoboken, v. 74, n. 12, e13567, 2020. DOI: 10.1111/ijcp.13567.
SILVA, Alyne Mendonça Marques et al. Síndrome de Nicolau de desenvolvimento tardio: relato de caso. Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de Janeiro, v. 86, n. 1, p. 157–159, 2011.
ESME, Pelin et al. Nicolau syndrome following subcutaneous glatiramer acetate injection: a case report and review of the literature. Indian Journal of Pharmacology, Mumbai, v. 53, n. 6, p. 489–492, 2021. DOI: 10.4103/ijp.ijp_166_21.
