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O transtorno de estresse pós-traumático
O transtorno de estresse pós-traumático, assim como o transtorno de estresse agudo, faz parte dos transtornos ansiosos. Ele é caracterizado por recordações de episódios traumáticos que marcaram negativamente a vida do paciente, desencadeando consequências psiquiátricas e, muitas vezes, assumindo aspecto incapacitante. Alguns estudos mostram que 9 em cada 10 adultos já sofreram algum evento com carga traumática importante, entretanto, apenas em 25% deles a consequência e a memória do ocorrido irão configurar o transtorno de estresse pós-traumático. Assim, a prevalência do quadro pode chegar a valores entre 8% e 9% na população geral, ao longo da vida. No estado de São Paulo, nos últimos 12 meses, a prevalência foi de 1,6%, sendo que mais da metade deles foi considerado grave.
As situações relatadas pelo paciente podem ser as mais diversas possíveis, desde que apresentem um significado introspectivo negativo, as principais são:
- Ser assaltado ou ameaçado com armas de fogo;
- Ver uma pessoa próxima sofrer algum tipo de violência como tortura, sequestro ou abuso;
- Presenciar situações em que pessoas são feridas;
- Militares que já estiveram em guerras;
- Sofrer pessoalmente algum tipo de perseguição; e
- Passar por um episódio de violência, com grande destaque para vítimas de estupro.
É importante mencionar que muitos estudos têm sugerido que a exposição do indivíduo à violência urbana pode ser um fator relacionado e potencializador de transtornos mentais ansiosos de caráter traumático. Além disso, a exposição a mais de uma situação traumática aumenta muito a chance do indivíduo desenvolver o quadro de transtorno de estresse pós-traumático.
Ansiedade
Pelo fato do transtorno de estresse pós-traumático estar incluído na classificação dos transtornos ansiosos, é necessário entender as manifestações mais comuns desse grupo de condições psicopatológicas. Por apresentarem amplo espectro de manifestações clínicas possíveis, os transtornos ansiosos são variados. De acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (ou DSM-5), cada um deles apresenta ferramentas diagnósticas estabelecidas e cada transtorno possui tratamento padronizado. Além do transtorno de estresse pós-traumático, nesse grupo estão incluídos quadros como o de transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada e as fobias.
A psiquiatria costuma definir ansiedade como uma situação emocional de componente motivacional desfavorável ou negativo. Algumas das características e apresentações clínicas presentes nos transtornos de ansiedade podem ser encontradas na maioria das pessoas, entretanto, o grau variável de manifestação e a intensidade devem ser investigados. Isso acontece devido à grande sobreposição sintomatológica e à inexistência de um exame comprobatório, assim, a investigação é fundamental para que o diagnóstico seja feito corretamente e, dessa forma, os pacientes sejam tratados da forma mais adequada.
Muitas vezes, as queixas emocionais e psiquiátricas presentes em pacientes que sofrem de algum dos transtornos de ansiedade podem se apresentar como queixas relacionadas ao bem-estar mental, como em situações de desconforto extremo, medo desproporcional, inquietação interior ou preocupação exagerada sobre eventos e ocupações do cotidiano. De forma geral, a apresentação dos transtornos ansiosos inclui algumas possíveis consequências clínicas, quando o corpo do paciente começa a demonstrar sinais. Dentre eles, podemos citar
- Sensação de boca seca;
- Calafrio que pode ser seguido de sudorese e tremores;
- Tontura, síncope ou desmaio;
- Urgência para urinar;
- Aperto ou dor no peito;
- Taquicardia e relato de palpitação;
- Cólica intestinal; e
- Vazio no estômago.
Sintomas
A apresentação clínica do transtorno de estresse pós-traumático é bastante variada e, além de manifestações ansiosas, pode cursar com agressividade, crises de raiva e sintomas anedônicos, dissociativos ou disfóricos. Quando se apresenta de forma típica, caracteriza os transtornos relacionados a estressores e traumas, grupo que ainda inclui transtorno de engajamento social, transtorno de ajustamento, transtorno da vinculação reativo e transtornos relacionados a traumas não especificados.
A queixa mais importante do transtorno de estresse pós-traumático é o sofrimento psicológico ou psíquico decorrente de alguma situação desfavorável e traumática vivenciada pela vítima.
A forma como o paciente exterioriza tais lembranças é variável e será melhor abordada nos critérios diagnósticos. Entretanto, reações de esquiva, alterações comportamentais negativas, intrusão, mudança de humor ou de excitação são alguns dos achados mais frequentes.
Muitos pacientes podem se queixar por possuírem lembranças nítidas, como se estivessem revivendo tais situações traumáticas, isso pode acontecer durante os períodos de sono, por exemplo. Além disso, esses indivíduos tendem a evitar qualquer situação, objeto ou sensação semelhante às que estavam presentes no evento desencadeador.
Algumas manifestações depressivas também podem estar presentes, mas o diagnóstico não deve ser confundido. Pacientes vítimas do estresse pós-traumático podem apresentar elevado índice de dependência de álcool e drogas.
Diagnóstico do transtorno de estresse pós-traumático
Os critérios diagnósticos específicos para o transtorno de estresse pós-traumático foram estabelecidos pelo DSM-5. Importante mencionar que eles se aplicam às crianças com mais de 6 anos, adolescentes e adultos, são eles:
- Exposição a morte, ferimento grave ou violência sexual em, pelo menos, um dos seguintes contextos:
- Vivenciar diretamente o evento traumático, pode ser mais de um;
- Experimentar exposição repetida ou extrema e detalhada dos eventos traumáticos, principalmente pessoas muito próximas à situação;
- Pessoalmente ser testemunha de eventos traumáticos que ocorreram com outras pessoas, não necessariamente, próximas emocionalmente; e
- Ter notícia de que um evento com caráter traumático ocorreu com algum amigo próximo ou familiar. Para as situações, nas quais haja ameaça ou morte real, o evento precisa ter sido acidental ou violento;
- Constatação de, pelo menos, um dos seguintes sinais intrusivos relacionados a eventos traumáticos, eles devem ter começado após a ocorrência desencadeadora, como:
- Reações fisiológicas marcantes à exposição a fatores internos ou externos que simbolizem ou façam o paciente se lembrar de algum aspecto ou característica presente no evento traumático original;
- Sofrimento psicológico intenso ou prolongado quando da exposição a indícios externos ou internos que representam ou lembram algum aspecto ou característica presente no evento traumático original;
- Reações dissociativas, como flashbacks, quando o paciente sente ou age como se a situação traumática original estivesse acontecendo no presente. Tais reações podem acontecem de forma contínua e podem, muitas vezes, trazer como consequência a perda de consciência por parte da pessoa;
- Recordações aflitivas, intrusivas e recorrentes do evento traumático vivenciado; e
- Sonhos recorrentes de caráter aflitivo que retratam conteúdo relacionado ao evento traumático desencadeador. Importante mencionar que, em crianças, tal manifestação pode se dar por meio de pesadelos sem que o conteúdo seja, necessariamente, reconhecido.
- Esquiva persistente a estímulos que possam estar relacionados ao evento traumático, o início deve ser após a ocorrência da situação desencadeante, o que é evidenciado pelos seguintes critérios:
- Esforço ou esquiva para evitar memórias, sentimentos ou pensamentos que possam estar relacionados ou fazer o paciente lembrar do evento traumático; e
- Esforço ou esquiva para evitar algo externo que relembre outras pessoas, conversas, locais, objetos, ou situações que possam gerar pensamentos, sentimentos ou recordações aflitivas relacionadas ao evento traumático.
- Alterações negativas na cognição e no humor associadas com o evento traumático que iniciaram ou pioraram após a ocorrência do evento traumático, o que deve ser mostrado ou comprovado por, pelo menos, dois dos seguintes critérios:
- Incapacidade de se lembrar de algum aspecto importante do evento desencadeador. Vale ressaltar que isso deve ser decorrente da amnésia dissociativa e não do abuso de álcool e drogas ou por traumatismo cranioencefálico importante;
- Expectativas ou crenças negativas persistentes e exageradas sobre o mundo ou si mesmo;
- Cognições distorcidas e persistentes a respeito das consequências ou das causas do evento traumático, o que pode fazer com o paciente passe a se culpar ou a imputar a culpa a outras pessoas;
- Estados emocionais persistentes de componente negativo, como vergonha, culpa, horror e medo;
- Interesse ou participação nitidamente diminuída em atividades previamente importantes e/ou significativas;
- Sensação de afastamento dos outros ou de distanciamento; e
- Incapacidade constante de experimentar eventuais emoções positivas, o paciente percebe-se pouco capaz de sentir alegria ou satisfação.
- Alterações marcantes na reatividade e no alerta relacionadas ao evento traumático que podem ter começado ou piorado após a exposição a tal situação, isso deve ser evidenciado por, pelo menos, dois dos seguintes fatores:
- Distúrbio do sono;
- Problemas de concentração;
- Comportamento autodestrutivo ou descuidado;
- Hipervigilância;
- Reação de sobressalto desproporcional; e
- Comportamento irritável ou com manifestações de surtos de raiva, o que pode se dar por agressão física ou verbal a objetos ou pessoas.
- A duração dos critérios maiores supracitados deve ser maior que 1 mês;
- A perturbação causa sofrimento com implicações clínicas e/ou comprometimento social e funcional, o que pode ocorrer em outras áreas importantes da vida do paciente; e
- O distúrbio não pode ser consequência do efeito fisiológico de drogas e álcool nem de outras condições médicas como hipotireoidismo.
Tratamento do transtorno de estresse pós-traumático
O tratamento do transtorno do estresse pós-traumático foi feito, por muito tempo, com drogas tricíclicas e os IMAO, as quais apresentam grau suficiente de eficácia no controle do transtorno. Entretanto, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são fármacos mais novos e que compõem a primeira linha de tratamento, atualmente. Além disso, a venlafaxina mostrou-se eficaz e se apresenta como uma alternativa terapêutica.
Dentro do tratamento do estresse pós-traumático, a terapia cognitivo-comportamental merece importante destaque e vem sendo usada, muitas vezes, em detrimento do tratamento farmacológico, principalmente, em pacientes que apresentaram intolerabilidade aos ISRS. Quando a administração dos ISRSs e a realização da terapia cognitivo-comportamental não surtir efeito ou for descartada, os antidepressivos tricíclicos podem ser utilizados, mas, é importante mencionar que essas drogas apresentam biossegurança e tolerabilidade limitadas, portanto, não são a primeira escolha no tratamento.
O transtorno de estresse pós-traumático apresenta importantes taxas de recaídas, o que exige que o tratamento seja mantido por, pelo menos, 1 ano quando a dose suficiente para controlar os sintomas em 70% for ajustada. Em casos refratários, o toriramato e a risperidona podem ser utilizados.
Outras classes de drogas já foram testadas e apresentam eficiência comprovada, como os antidepressivos noradrenérgicos e serotoninérgicos seletivos (NaSSA) grupo que tem como exemplo a mirtazapina.
Para pacientes com queixas importantes relacionadas ao sono, antipsicóticos, antidepressivos sedativos e antagonistas alfa-1-adrenérgico, como o prazozin, podem ser utilizados. A classe dos benzodiazepínicos deve ser utilizada com parcimônia, principalmente por ser prejudicial quando o evento traumático desencadeador é recente.
Outra abordagem não farmacológica que pode ser utilizada é a terapia de exposição e alguns estudos mostraram que a terapia cognitivo-comportamental logo após o evento traumático é eficaz para prevenir o transtorno de estresse pós-traumático.
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