Como interpretar a creatinina sérica

Como interpretar a creatinina sérica

A creatinina veio alterada. E agora? Você sabe o que fazer com o resultado? Em condições normais, o nível sérico de creatinina possui um valor relativamente fixo, com uma faixa normal de 0,6 a 1,5 mg/dL. Comumente, ela é referenciada como marcador de função renal. Mas, como veremos, este valor de referência isolado raramente ajudará na prática clínica. 

Metabolismo da creatinina 

A creatinina é um produto residual da creatina e da fosfocreatina oriunda do metabolismo muscular e da ingestão de carne, processo que ocorre no fígado. Ela é filtrada livremente através do glomérulo e não é reabsorvida nem metabolizada pelo rim. No entanto, aproximadamente 10 a 40% é derivada da secreção tubular pelas vias de secreção de cátions orgânicos no túbulo proximal. 

Síntese de creatinina. Adaptado de Wyss e Kaddurah-Dacuk, 2000.

Assim, se a taxa de filtração glomerular (TFG), a secreção pelos túbulos renais, a ingestão de creatina pela dieta e a quantidade de tecido muscular permanecem constantes, então a concentração de creatinina plasmática deve permanecer constante.

Ponto importante: Mais do que o valor absoluto, a variação de creatinina plasmática nos traz mais informações para raciocínio clínico.

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Creatinina na prática clínica 

O primeiro passo é entender para quem solicitar este marcador sérico. As diretrizes brasileiras e internacionais não recomendam a solicitação de exames para avaliar a função renal rotineiramente. 

Neste aspecto, a epidemiologia importa bastante. Quais são as principais causas de doença renal crônica? Isto mesmo: HAS e diabetes. Então, nestes grupos a solicitação de função renal é bem recomendada. Outros casos incluem pessoas com injúria renal aguda prévia e antecedentes familiares de doença renal crônica. 

Como tudo na medicina, dificilmente um único dado, ainda mais laboratorial, nos demonstrará claramente o real estado do paciente. A diretriz brasileira de doença renal crônica de 2004 já recomendava que “A dosagem da creatinina sérica isolada não é uma boa estimativa da TFG”. Deve-se, portanto, utilizar fórmulas baseadas nela para estimar a TFG, que consideram em seu algoritmo outros aspectos do paciente. 

Fórmulas para calcular TFG  

Como a taxa de filtração glomerular (TFG) não pode ser mensurada de forma direta, buscou-se durante o tempo uma substância que tivesse sua concentração estável no plasma, fosse livremente filtrada no glomérulo renal, não fosse secretada, absorvida, metabolizada ou sintetizada pelo rim, e que sua concentração filtrada fosse igual a sua quantidade excretada na urina. A creatinina se apresentou como esta substância. 

No entanto, seu uso isolado é limitado na avaliação da TFG, pois é afetado por fatores independentes, como idade, sexo, raça, superfície corporal, dieta, drogas e diferenças em métodos laboratoriais. Estima-se ainda que aproximadamente 50% dos indivíduos com baixa TFG apresentam creatinina sérica ainda dentro do limite da normalidade. 

Exemplo prático: Um homem com doença renal não reconhecida e creatinina sérica inicial de 0,9 mg/dL tem um declínio em sua TFG verdadeira de 120 para 70 mL/min por 1,73 m2 , perda de aproximadamente 40% de sua TFG. Usando a relação hipotética entre TFG e creatinina (que ignora sua secreção), espera-se que a sérica aumente para aproximadamente 1,7 mg/dL. No entanto, seu aumento real é muito menor, para 1,2 mg/dL, devido ao aumento compensatório da secreção tubular. Isso nos deixa com um pé atrás em relação a creatinina, né?

Deve-se, portanto, utilizar fórmulas baseadas na sérica, que correlacionam a creatinina como influência da secreção tubular, sexo, idade, raça, entre outros, para estimar a TFG. 

Atualmente, recomenda-se o uso de uma das duas fórmulas, a MDRD simplificada ou CKD-EPI, dando preferência para esta última, visto que tem em sua conta mais dados estatísticos. 

Ponto importante: a fórmula de Cockcroft-Gault, que foi a mais utilizada no passado para estimar a depuração de creatinina, não é mais recomendada, porque necessita da correção para a superfície corpórea, além de apresentar vieses na correlação com a TFG.

Estadiamento da doença renal crônica  

Após calcular a taxa de filtração glomerular com a utilização da creatinina, devemos classificar os estágios de doença renal crônica (DRC) que o paciente se encontra, utilizando o nível de albuminúria para isso. A forma de estratificar mais conhecida é baseada nas diretrizes da KDIGO, 2012. 

Estadiamento da doença renal crônica

Utilização na lesão renal aguda

A creatinina sérica também tem importância clínica na determinação de lesão renal aguda. Junto com débito urinário, compõem os critérios diagnósticos e de estadiamento de LRA. 

Perceba, mais uma vez, que o valor isolado da creatinina sérica não nos dá muitas informações, mas sim a variação do seu nível em determinada em determinado período de tempo e associado a outros fatores. 

Outros aspectos sobre a creatinina da prática clínica 

  • A creatinina também nos revela outros aspectos dentro da lesão renal. A relação entre ela e a ureia demonstra indiretamente o estado volêmico do paciente. Relações Ur/Cr >40 fala a favor da hipovolemia ou lesão renal aguda pré-renal.
  • Quando a creatinina se apresenta muito elevada em pacientes oligossintomáticos, como Cr > 10 mg/dL, devemos pensar em um paciente com possível doença renal crônica estabelecida. Pacientes previamente saudáveis não toleram valores muito altos sem apresentarem sintomas. 
  • Dosagens sequenciais da creatinina também servem para diferenciar DRC de LRA. Elevações significativas e persistentes falam a favor da LRA. Valores elevados, mas estáveis dela, constituem indícios de DRC. 

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Veja também:

Referência bibliográfica:

ABENSUR, Hugo. Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. Braz. J. Nephrol., v. 26, n. 3 suppl. 1, Sep. 2004.

BRASIL. Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença renal crônica – DRC no sistema. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

Yu, Luis; Santos, Bento F. Cardoso dos; Burdmann, Emmanuel de Almeida; Suassuna, Jose H. Rocco; Batista, Paulo Benigno Pena. Insuficiência Renal Aguda. Braz. J. Nephrol., v. 29, n. 1 suppl. 1, mar. 2007.

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