Olá, querido doutor e doutora! A Escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS) é amplamente reconhecida como uma ferramenta essencial para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC). Por meio de sua estrutura padronizada, ela permite identificar a gravidade dos déficits neurológicos de forma rápida e objetiva, sendo indispensável para orientar decisões terapêuticas e prognósticas. Este texto explora a estrutura da escala, suas interpretações, benefícios e limitações, consolidando sua importância no manejo clínico do AVC.
Na escala de AVC do NIH, quanto mais déficits maior a pontuação. Para indivíduos com exame neurológico normal, a pontuação da escala do NIH é zero”.
Navegue pelo conteúdo
Conceito da Escala NIHSS
A Escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS) é um instrumento clínico padronizado destinado a avaliar a gravidade neurológica em pacientes com suspeita ou diagnóstico de acidente vascular cerebral (AVC). Desenvolvida para mensurar déficits funcionais específicos, a escala proporciona uma avaliação rápida e objetiva, servindo como um guia tanto para a tomada de decisões terapêuticas quanto para o monitoramento da evolução clínica. Seus resultados auxiliam na estratificação do prognóstico, na identificação de candidatos a intervenções específicas e na comunicação efetiva entre profissionais de saúde.
Estrutura da Escala NIHSS
A Escala NIHSS é composta por 11 itens que avaliam funções neurológicas específicas, abrangendo aspectos como consciência, habilidades motoras e sensoriais, visão, fala e coordenação. Cada item é pontuado individualmente com base no desempenho do paciente, resultando em um escore total que varia de 0 a 42. Abaixo estão os componentes avaliados:
| PARÂMETROS | CARACTERÍSTICAS |
|---|---|
| 1a. Nível de Consciência O investigador deve escolher uma resposta mesmo se uma avaliação completa é prejudicada por obstáculos como um tubo orotraqueal, barreiras de linguagem, trauma ou curativo orotraqueal. Um 3 é dado apenas se o paciente não faz nenhum movimento (outro além de postura reflexa) em resposta à estimulação dolorosa. | 0 = Alerta; reponde com entusiasmo. 1 = Não alerta, mas ao ser acordado por mínima estimulação obedece, responde ou reage. 2 = Não alerta, requer repetida estimulação ou estimulação dolorosa para realizar movimentos (não estereotipados). 3 = Responde somente com reflexo motor ou reações autonômicas, ou totalmente irresponsivo, flácido e arreflexo. |
| 1b. Perguntas de Nível de Consciência O paciente é questionado sobre o mês e sua idade. A resposta deve ser correta – não há nota parcial por chegar perto. Pacientes com afasia ou esturpor que não compreendem as perguntas irão receber 2. Pacientes incapacitados de falar devido a intubação orotraqueal, trauma orotraqueal, disartria grave de qualquer causa, barreiras de linguagem ou qualquer outro problema não secundário a afasia receberão um 1. É importante que somente a resposta inicial seja considerada e que o examinador não “ajude” o paciente com dicas verbais ou não verbais. | 0 = Responde ambas as questões corretamente. 1 = Responde uma questão corretamente. 2 = Não responde nenhuma questão corretamente. |
| 1c. Comandos de Nível de Consciência O paciente é solicitado a abrir e fechar os olhos e então abrir e fechar a mão não parética. Substitua por outro comando de um único passo se as mãos não podem ser utilizadas. É dado credito se uma tentativa inequívoca é feita, mas não completada devido à fraqueza. Se o paciente não responde ao comando, a tarefa deve ser demonstrada a ele (pantomima) e o resultado registrado (i.e., segue um, nenhum ou ambos os comandos). Aos pacientes com trauma, amputação ou outro impedimento físico devem ser dados comandos únicos compatíveis. Somente a primeira tentativa é registrada. | 0 = Realiza ambas as tarefas corretamente. 1 = Realiza uma tarefa corretamente. 2 = Não realiza nenhuma tarefa corretamente. |
| 2. Melhor olhar conjugado Somente os movimentos oculares horizontais são testados. Movimentos oculares voluntários ou reflexos (óculo-cefálico) recebem nota, mas a prova calórica não é usada. Se o paciente tem um desvio conjugado do olhar, que pode ser sobreposto por atividade voluntária ou reflexa, o escore será 1. Se o paciente tem uma paresia de nervo periférica isolada (NC III, IV ou VI), marque 1. O olhar é testado em todos os pacientes afásicos. Os pacientes com trauma ocular, curativos, cegueira preexistente ou outro distúrbio de acuidade ou campo visual devem ser testados com movimentos reflexos e a escolha feita pelo investigador. Estabelecer contato visual e, então, mover-se perto do paciente de um lado para outro, pode esclarecer a presença de paralisia do olhar. | 0 = Normal. 1 = Paralisia parcial do olhar. Este escore é dado quando o olhar é anormal em um ou ambos os olhos, mas não há desvio forçado ou paresia total do olhar. 2 = Desvio forçado ou paralisia total do olhar que não podem ser vencidos pela manobra óculo-cefálica. |
| 3. Visual Os campos visuais (quadrantes superiores e inferiores) são testados por confrontação, utilizando contagem de dedos ou ameaça visual, conforme apropriado. O paciente deve ser encorajado, mas se olha para o lado do movimento dos dedos, deve ser considerado como normal. Se houver cegueira unilateral ou enucleação, os campos visuais no olho restante são avaliados. Marque 1 somente se uma clara assimetria, incluindo quadrantanopsia, for encontrada. Se o paciente é cego por qualquer causa, marque 3. Estimulação dupla simultânea é realizada neste momento. Se houver uma extinção, o paciente recebe 1 e os resultados são usados para responder a questão 11. | 0 = Sem perda visual. 1 = Hemianopsia parcial. 2 = Hemianopsia completa. 3 = Hemianopsia bilateral (cego, incluindo cegueira cortical). |
| 4. Paralisia Facial Pergunte ou use pantomima para encorajar o paciente a mostrar os dentes ou sorrir e fechar os olhos. Considere a simetria de contração facial em resposta a estímulo doloroso em paciente pouco responsivo ou incapaz de compreender. Na presença de trauma/curativo facial, tubo orotraqueal, esparadrapo ou outra barreira física que obscureça a face, estes devem ser removidos, tanto quanto possível. | 0 = Movimentos normais simétricos. 1 = Paralisia facial leve (apagamento de prega nasolabial, assimetria no sorriso). 2 = Paralisia facial central evidente (paralisia facial total ou quase total da região inferior da face). 3 = Paralisia facial completa (ausência de movimentos faciais das regiões superior e inferior da face). |
| 5. Motor para braços O braço é colocado na posição apropriada: extensão dos braços (palmas para baixo) a 90o (se sentado) ou a 45o (se deitado). É valorizada queda do braço se esta ocorre antes de 10 segundos. O paciente afásico é encorajado através de firmeza na voz e de pantomima, mas não com estimulação dolorosa. Cada membro é testado isoladamente, iniciando pelo braço não-parético. Somente em caso de amputação ou de fusão de articulação no ombro, o item deve ser considerado não-testável (NT), e uma explicação deve ser escrita para esta escolha. | 0 = Sem queda; mantém o braço 90o (ou 45o) por 10 segundos completos. 1 = Queda; mantém o braço a 90o (ou 45o), porém este apresenta queda antes dos 10 segundos completos; não toca a cama ou outro suporte. 2 = Algum esforço contra a gravidade; o braço não atinge ou não mantém 90o (ou 45o), cai na cama, mas tem alguma força contra a gravidade. 3 = Nenhum esforço contra a gravidade; braço despenca. 4 = Nenhum movimento. NT = Amputação ou fusão articular, explique:_____________________________ 5a. Braço esquerdo 5b. Braço direito |
| 6. Motor para pernas A perna é colocada na posição apropriada: extensão a 30o (sempre na posição supina). É valorizada queda do braço se esta ocorre antes de 5 segundos. O paciente afásico é encorajado através de firmeza na voz e de pantomima, mas não com estimulação dolorosa. Cada membro é testado isoladamente, iniciando pela perna não-parética. Somente em caso de amputação ou de fusão de articulação no quadril, o item deve ser considerado não-testável (NT), e uma explicação deve ser escrita para esta escolha. | 0 = Sem queda; mantém a perna a 30o por 5 segundos completos. 1 = Queda; mantém a perna a 30o, porém esta apresenta queda antes dos 5 segundos completos; não toca a cama ou outro suporte. 2 = Algum esforço contra a gravidade; a perna não atinge ou não mantém 30o, cai na cama, mas tem alguma força contra a gravidade. 3 = Nenhum esforço contra a gravidade; perna despenca. 4 = Nenhum movimento. NT = Amputação ou fusão articular, explique:_____________________________ 6a. Perna esquerda 6b. Perna direita |
| 7. Ataxia de membros Este item avalia se existe evidência de uma lesão cerebelar unilateral. Teste com os olhos abertos. Em caso de defeito visual, assegure-se que o teste é feito no campo visual intacto. Os testes índex-nariz e calcanhar-joelho são realizados em ambos os lados e a ataxia é valorizada, somente, se for desproporcional à fraqueza. A ataxia é considerada ausente no paciente que não pode entender ou está hemiplégico. Somente em caso de amputação ou de fusão de articulações, o item deve ser considerado não-testável (NT), e uma explicação deve ser escrita para esta escolha. Em caso de cegueira, teste tocando o nariz, a partir de uma posição com os braços estendidos. | 0 = Ausente. 1 = Presente em 1 membro. 2 = Presente em dois membros. NT = Amputação ou fusão articular, explique:___________________________ |
| 8. Sensibilidade Avalie sensibilidade ou mímica facial ao beliscar ou retirada do estímulo doloroso em paciente torporoso ou afásico. Somente a perda de sensibilidade atribuída ao AVC é registrada como anormal e o examinador deve testar tantas áreas do corpo (braços [exceto mãos], pernas, tronco e face) quantas forem necessárias para checar acuradamente um perda hemisensitiva. Um escore de 2 deve ser dado somente quando uma perda grave ou total da sensibilidade pode ser claramente demonstrada. Portanto, pacientes em esturpor e afásicos irão receber provavelmente 1 ou 0. O paciente com AVC de tronco que tem perda de sensibilidade bilateral recebe 2. Se o paciente não responde e está quadriplégico, marque 2. Pacientes em coma (item 1a=3) recebem arbitrariamente 2 neste item. | 0 = Normal; nenhuma perda. 1 = Perda sensitiva leve a moderada; a sensibilidade ao beliscar é menos aguda ou diminuída do lado afetado, ou há uma perda da dor superficial ao beliscar, mas o paciente está ciente de que está sendo tocado. 2 = Perda da sensibilidade grave ou total; o paciente não sente que estás sendo tocado. |
| 9. Melhor linguagem Uma grande quantidade de informações acerca da compreensão pode ser obtida durante a aplicação dos itens precedentes do exame. O paciente é solicitado a descrever o que está acontecendo no quadro em anexo, a nomear os itens na lista de identificação anexa e a ler da lista de sentença anexa. A compreensão é julgada a partir destas respostas assim como das de todos os comandos no exame neurológico geral precedente. Se a perda visual interfere com os testes, peça ao paciente que identifique objetos colocados em sua mão, repita e produza falas. O paciente intubado deve ser incentivado a escrever. O paciente em coma (Item 1A=3) receberá automaticamente 3 neste item. O examinador deve escolher um escore para pacientes em estupor ou pouco cooperativos, mas a pontuação 3 deve ser reservada ao paciente que está mudo e que não segue nenhum comando simples. | 0 = Sem afasia; normal. 1 = Afasia leve a moderada; alguma perda óbvia da fluência ou dificuldade de compreensão, sem limitação significativa das idéias, expressão ou forma de expressão. A redução do discurso e/ou compreensão, entretanto, dificultam ou impossibilitam a conversação sobre o material fornecido. Por exemplo, na conversa sobre o material fornecido, o examinador pode identi-ficar figuras ou item da lista de nomeação a partir da resposta do paciente. 2 = Afasia grave; toda a comunicação é feita através de expressões fragmentadas; grande necessidade de interferência, questionamento e adivinhação por parte do ouvinte. A quantidade de informação que pode ser trocada é limitada; o ouvinte carrega o fardo da comunicação. O examinador não consegue identificar itens do material fornecido a partir da resposta do paciente. 3 = Mudo, afasia global; nenhuma fala útil ou compreensão auditiva. |
| 10. Disartria Se acredita que o paciente é normal, uma avaliação mais adequada é obtida, pedindo-se ao paciente que leia ou repita palavras da lista anexa. Se o paciente tem afasia grave, a clareza da articulação da fala espontânea pode ser graduada. Somente se o paciente estiver intubado ou tiver outras barreiras físicas na produção da fala, este item deverá ser considerado não testável (NT). Não diga ao paciente por que ele está sendo testado. | 0 = Normal. 1 = Disartria leve a moderada; paciente arrasta pelo menos algumas palavras, e na pior das hipóteses pode ser entendido com alguma dificuldade. 2 = Disartria grave; fala do paciente é tão empastada que chega a ser ininteligível, na ausência de disfasia ou com disfasia desproporcional, ou é mudo/anártrico. NT = Intubado ou outra barreira física; explique___________________________ |
| 11. Extinção ou Desatenção (antiga negligência) Informação suficiente para a identificação de negligência pode ter sido obtida durante os testes anteriores. Se o paciente tem perda visual grave, que impede o teste da estimulação visual dupla simultânea, e os estímulos cutâneos são normais, o escore é normal. Se o paciente tem afasia, mas parece atentar para ambos os lados, o escore é normal. A presença de negligência espacial visual ou anosagnosia pode também ser considerada como evidência de negligência. Como a anormalidade só é pontuada se presente, o item nunca é considerado não testável. | 0 = Nenhuma anormalidade. 1 = Desatenção visual, tátil, auditiva, espacial ou pessoal, ou extinção à estimulação simultânea em uma das modalidades sensoriais. 2 = Profunda hemi-desatenção ou hemidesatenção para mais de uma modalidade; não reconhece a própria mão e se orienta somente para um lado do espaço. |
Pontuação
A pontuação final da Escala NIHSS resulta da soma dos valores atribuídos a cada um dos 11 itens avaliados. Esse escore total reflete a gravidade do acidente vascular cerebral (AVC) e auxilia na tomada de decisões clínicas. Abaixo estão as faixas de pontuação e sua interpretação:
- 0 Pontos: exame neurológico normal, sem déficits detectáveis.
- 1 a 4 Pontos: AVC menor (stroke minor): déficits leves e geralmente não incapacitantes. Pode não necessitar de intervenções mais agressivas.
- 5 a 15 Pontos: AVC moderado: déficits significativos, porém com menor risco de complicações graves e bom potencial de recuperação.
- 16 a 20 Pontos: AVC moderado a grave: geralmente associado a maiores áreas de isquemia, com maior probabilidade de complicações e sequelas.
- 21 a 42 Pontos: AVC grave: déficits extensos, frequentemente envolvendo grandes vasos, com alto risco de incapacidade severa ou óbito.
Benefícios e Limitações da Escala NIHSS
A NIHSS é uma ferramenta prática e padronizada que permite avaliar rapidamente a gravidade dos déficits neurológicos em pacientes com AVC, facilitando a comunicação entre equipes de saúde e a tomada de decisões terapêuticas. Seu uso auxilia na estratificação de risco, identificação de candidatos para intervenções como trombólise ou trombectomia, e no monitoramento da evolução clínica. Além disso, a relação direta entre a pontuação e o prognóstico torna-a uma referência confiável para prever desfechos e planejar a reabilitação.
Apesar de sua utilidade, a NIHSS apresenta limitações, como a subestimação de déficits específicos, como alterações cognitivas leves ou déficits cerebelares. Sua aplicação depende da experiência do avaliador, o que pode gerar variações na pontuação. Além disso, condições pré-existentes, como afasia severa ou demência, podem dificultar a interpretação dos resultados, reduzindo sua precisão em alguns contextos clínicos. Portanto, a escala deve ser complementada por avaliações neurológicas e exames de imagem para um diagnóstico completo.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
(ENARE – 2022 ) Sobre a escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), é correto afirmar que
A) a presença de ataxia pode ser avaliada pela manobra index-nariz ou calcanhar-joelho.
B) a presença de mutismo causado por barreira mecânica (cânula orotraqueal, por exemplo) caracteriza pontuação máxima nos itens disartria e linguagem.
C) a pontuação, nos casos em que o paciente não possui um membro (amputação), deve ser máxima na avaliação de força desse membro.
D) a heminegligência deve ser pontuada no paciente não contactuante.
E) a escala de NIHSS é mais importante nos casos de AVC hemorrágico.
Comentário da Equipe EMED
Correta a alternativa A. Exatamente, a avaliação da ataxia está incluída no item 7 e, de fato, utilizamos as manobras do índex-nariz e calcanhar-joelho para fazer essa avaliação. Caso o paciente não apresente ataxia ou não consiga executar as manobras, ele pontua zero. Caso ocorra ataxia em um membro, pontua 1 e, se presente em ao menos 2 membros, pontua 2. Perceba que, em um paciente em coma, esse item não deverá ser pontuado!
Incorreta a alternativa B. No item disartria, a presença de cânula orotraqueal não pontua, já no quesito linguagem, de fato, atribui-se pontuação máxima.
Incorreta a alternativa C. Caso o paciente não possua o membro, a pontuação no quesito força será igual a zero.
Incorreta a alternativa D. A heminegligência só poderá ser pontuada se, de fato, for visualizada. Não basta o paciente estar não contactuante para receber pontuação máxima, assim como ocorre na avaliação da ataxia.
Incorreta a alternativa E. É uma escala para pacientes vítimas de síndrome neurovascular, na verdade, desenvolvida para pacientes com AVCi.
Venha fazer parte da maior plataforma de Medicina do Brasil! O Estratégia MED possui os materiais mais atualizados e cursos ministrados por especialistas na área. Não perca a oportunidade de elevar seus estudos, inscreva-se agora e comece a construir um caminho de excelência na medicina!
Veja Também
- Resumo de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi): diagnóstico, tratamento e mais!
- Cérebro: anatomia, funções e muito mais
- Hérnia de Disco: o que é, tipos e muito mais
- Resumo de coma e alteração da consciência
- Resumo de porfiria: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais
- Nervos cranianos: os doze pares de nervos
- Quanto ganha um neurocirurgião
- Resumo de hiperprolactinemia
- Resumo de cefaleias: primária, secundária, abordagens e muito ma
- Neurocirurgia: sistema nervoso, doenças e mais
- Neurologia: o que é, doenças, residência médica, salários e mais
- Demência: o que é, sintomas e muito mais
Canal do YouTube
Referências Bibliográficas
- KNOWSTROKE. NIH Stroke Scale. National Institutes of Health. Disponível em: https://stroke.nih.gov. Acesso em: 20 dez. 2024.
- FIORINI, V.; FREZATTI, R. Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC). Curso Extensivo Estratégia MED. 2024. Disponível em: https://www.estrategiamed.com.br. Acesso em: 20 dez. 2024.
- Vista do Acidente Vascular Encefálico e Uso da Escala NIHSS. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences. Disponível em: https://bjihs.emnuvens.com.br. Acesso em: 20 dez. 2024.
