Olá, querido doutor e doutora! A Escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS) é amplamente reconhecida como uma ferramenta essencial para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral (AVC). Por meio de sua estrutura padronizada, ela permite identificar a gravidade dos déficits neurológicos de forma rápida e objetiva, sendo indispensável para orientar decisões terapêuticas e prognósticas. Este texto explora a estrutura da escala, suas interpretações, benefícios e limitações, consolidando sua importância no manejo clínico do AVC.
Na escala de AVC do NIH, quanto mais déficits maior a pontuação. Para indivíduos com exame neurológico normal, a pontuação da escala do NIH é zero”.
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Conceito da Escala NIHSS
A Escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS) é um instrumento clínico padronizado destinado a avaliar a gravidade neurológica em pacientes com suspeita ou diagnóstico de acidente vascular cerebral (AVC). Desenvolvida para mensurar déficits funcionais específicos, a escala proporciona uma avaliação rápida e objetiva, servindo como um guia tanto para a tomada de decisões terapêuticas quanto para o monitoramento da evolução clínica. Seus resultados auxiliam na estratificação do prognóstico, na identificação de candidatos a intervenções específicas e na comunicação efetiva entre profissionais de saúde.
Estrutura da Escala NIHSS
A Escala NIHSS é composta por 11 itens que avaliam funções neurológicas específicas, abrangendo aspectos como consciência, habilidades motoras e sensoriais, visão, fala e coordenação. Cada item é pontuado individualmente com base no desempenho do paciente, resultando em um escore total que varia de 0 a 42. Abaixo estão os componentes avaliados:
| Parâmetros | Características |
| 1a. Nível de Consciência O investigador deve escolher uma resposta mesmo se uma avaliação completa é prejudicada por obstáculos como um tubo orotraqueal, barreiras de linguagem, trauma ou curativo orotraqueal. Um 3 é dado apenas se o paciente não faz nenhum movimento (outro além de postura reflexa) em resposta à estimulação dolorosa. | 0 = Alerta; reponde com entusiasmo. 1 = Não alerta, mas ao ser acordado por mínima estimulação obedece, responde ou reage. 2 = Não alerta, requer repetida estimulação ou estimulação dolorosa para realizar movimentos (não estereotipados). 3 = Responde somente com reflexo motor ou reações autonômicas, ou totalmente irresponsivo, flácido e arreflexo. |
| 1b. Perguntas de Nível de Consciência O paciente é questionado sobre o mês e sua idade. A resposta deve ser correta – não há nota parcial por chegar perto. Pacientes com afasia ou esturpor que não compreendem as perguntas irão receber 2. Pacientes incapacitados de falar devido a intubação orotraqueal, trauma orotraqueal, disartria grave de qualquer causa, barreiras de linguagem ou qualquer outro problema não secundário a afasia receberão um 1. É importante que somente a resposta inicial seja considerada e que o examinador não “ajude” o paciente com dicas verbais ou não verbais. | 0 = Responde ambas as questões corretamente. 1 = Responde uma questão corretamente. 2 = Não responde nenhuma questão corretamente. |
| 1c. Comandos de Nível de Consciência O paciente é solicitado a abrir e fechar os olhos e então abrir e fechar a mão não parética. Substitua por outro comando de um único passo se as mãos não podem ser utilizadas. É dado credito se uma tentativa inequívoca é feita, mas não completada devido à fraqueza. Se o paciente não responde ao comando, a tarefa deve ser demonstrada a ele (pantomima) e o resultado registrado (i.e., segue um, nenhum ou ambos os comandos). Aos pacientes com trauma, amputação ou outro impedimento físico devem ser dados comandos únicos compatíveis. Somente a primeira tentativa é registrada. | 0 = Realiza ambas as tarefas corretamente. 1 = Realiza uma tarefa corretamente. 2 = Não realiza nenhuma tarefa corretamente. |
| 2. Melhor olhar conjugado Somente os movimentos oculares horizontais são testados. Movimentos oculares voluntários ou reflexos (óculo-cefálico) recebem nota, mas a prova calórica não é usada. Se o paciente tem um desvio conjugado do olhar, que pode ser sobreposto por atividade voluntária ou reflexa, o escore será 1. Se o paciente tem uma paresia de nervo periférica isolada (NC III, IV ou VI), marque 1. O olhar é testado em todos os pacientes afásicos. Os pacientes com trauma ocular, curativos, cegueira preexistente ou outro distúrbio de acuidade ou campo visual devem ser testados com movimentos reflexos e a escolha feita pelo investigador. Estabelecer contato visual e, então, mover-se perto do paciente de um lado para outro, pode esclarecer a presença de paralisia do olhar. | 0 = Normal. 1 = Paralisia parcial do olhar. Este escore é dado quando o olhar é anormal em um ou ambos os olhos, mas não há desvio forçado ou paresia total do olhar. 2 = Desvio forçado ou paralisia total do olhar que não podem ser vencidos pela manobra óculo-cefálica. |
| 3. Visual Os campos visuais (quadrantes superiores e inferiores) são testados por confrontação, utilizando contagem de dedos ou ameaça visual, conforme apropriado. O paciente deve ser encorajado, mas se olha para o lado do movimento dos dedos, deve ser considerado como normal. Se houver cegueira unilateral ou enucleação, os campos visuais no olho restante são avaliados. Marque 1 somente se uma clara assimetria, incluindo quadrantanopsia, for encontrada. Se o paciente é cego por qualquer causa, marque 3. Estimulação dupla simultânea é realizada neste momento. Se houver uma extinção, o paciente recebe 1 e os resultados são usados para responder a questão 11. | 0 = Sem perda visual. 1 = Hemianopsia parcial. 2 = Hemianopsia completa. 3 = Hemianopsia bilateral (cego, incluindo cegueira cortical). |
| 4. Paralisia Facial Pergunte ou use pantomima para encorajar o paciente a mostrar os dentes ou sorrir e fechar os olhos. Considere a simetria de contração facial em resposta a estímulo doloroso em paciente pouco responsivo ou incapaz de compreender. Na presença de trauma /curativo facial, tubo orotraqueal, esparadrapo ou outra barreira física que obscureça a face, estes devem ser removidos, tanto quanto possível. | 0 = Movimentos normais simétricos. 1 = Paralisia facial leve (apagamento de prega nasolabial, assimetria no sorriso). 2 = Paralisia facial central evidente (paralisia facial total ou quase total da região inferior da face). 3 = Paralisia facial completa (ausência de movimentos faciais das regiões superior e inferior da face). |
| 5. Motor para braços O braço é colocado na posição apropriada: extensão dos braços (palmas para baixo) a 90o (se sentado) ou a 45o (se deitado). É valorizada queda do braço se esta ocorre antes de 10 segundos. O paciente afásico é encorajado através de firmeza na voz e de pantomima, mas não com estimulação dolorosa. Cada membro é testado isoladamente, iniciando pelo braço não-parético. Somente em caso de amputação ou de fusão de articulação no ombro, o item deve ser considerado não-testável (NT), e uma explicação deve ser escrita para esta escolha. | 0 = Sem queda; mantém o braço 90o (ou 45o ) por 10 segundos completos. 1 = Queda; mantém o braço a 90o (ou 45o ), porém este apresenta queda antes dos 10 segundos completos; não toca a cama ou outro suporte. 2 = Algum esforço contra a gravidade; o braço não atinge ou não mantém 90o (ou 45o ), cai na cama, mas tem alguma força contra a gravidade. 3 = Nenhum esforço contra a gravidade; braço despenca. 4 = Nenhum movimento. NT = Amputação ou fusão articular, explique:_____________________________ 5a. Braço esquerdo 5b. Braço direito |
| 6. Motor para pernas A perna é colocada na posição apropriada: extensão a 30o (sempre na posição supina). É valorizada queda do braço se esta ocorre antes de 5 segundos. O paciente afásico é encorajado através de firmeza na voz e de pantomima, mas não com estimulação dolorosa. Cada membro é testado isoladamente, iniciando pela perna não-parética. Somente em caso de amputação ou de fusão de articulação no quadril, o item deve ser considerado não-testável (NT), e uma explicação deve ser escrita para esta escolha. | 0 = Sem queda; mantém a perna a 30o por 5 segundos completos. 1 = Queda; mantém a perna a 30o , porém esta apresenta queda antes dos 5 segundos completos; não toca a cama ou outro suporte. 2 = Algum esforço contra a gravidade; a perna não atinge ou não mantém 30o , cai na cama, mas tem alguma força contra a gravidade. 3 = Nenhum esforço contra a gravidade; perna despenca. 4 = Nenhum movimento. NT = Amputação ou fusão articular, explique:_____________________________ 6a. Perna esquerda 6b. Perna direita |
| 7. Ataxia de membros Este item é avalia se existe evidência de uma lesão cerebelar unilateral. Teste com os olhos abertos. Em caso de defeito visual, assegure-se que o teste é feito no campo visual intacto. Os testes índex-nariz e calcanhar-joelho são realizados em ambos os lados e a ataxia é valorizada, somente, se for desproporcional á fraqueza. A ataxia é considerada ausente no paciente que não pode entender ou está hemiplégico. Somente em caso de amputação ou de fusão de articulações, o item deve ser considerado não-testável (NT), e uma explicação deve ser escrita para esta escolha. Em caso de cegueira, teste tocando o nariz, a partir de uma posição com os braços estendidos. | 0 = Ausente. 1 = Presente em 1 membro. 2 = Presente em dois membros. NT = Amputação ou fusão articular, explique:___________________________ |
| 8. Sensibilidade Avalie sensibilidade ou mímica facial ao beliscar ou retirada do estímulo doloroso em paciente torporoso ou afásico. Somente a perda de sensibilidade atribuída ao AVC é registrada como anormal e o examinador deve testar tantas áreas do corpo (braços [exceto mãos], pernas, tronco e face) quantas forem necessárias para checar acuradamente um perda hemisensitiva. Um escore de 2, “grave ou total” deve ser dados somente quando uma perda grave ou total da sensibilidade pode ser claramente demonstrada. Portanto, pacientes em esturpor e afásicos irão receber provavelmente 1 ou 0. O paciente com AVC de tronco que tem perda de sensibilidade bilateral recebe 2. Se o paciente não responde e está quadriplégico, marque 2. Pacientes em coma (item 1a=3) recebem arbitrariamente 2 neste item. | 0 = Normal; nenhuma perda. 1 = Perda sensitiva leve a moderada; a sensibilidade ao beliscar é menos aguda ou diminuída do lado afetado, ou há uma perda da dor superficial ao beliscar, mas o paciente está ciente de que está sendo tocado. 2 = Perda da sensibilidade grave ou total; o paciente não sente que estás sendo tocado. |
| 9. Melhor linguagem Uma grande quantidade de informações acerca da compreensão pode obtida durante a aplicação dos itens precedentes do exame. O paciente é solicitado a descrever o que está acontecendo no quadro em anexo, a nomear os itens na lista de identificação anexa e a ler da lista de sentença anexa. A compreensão é julgada a partir destas respostas assim como das de todos os comandos no exame neurológico geral precedente. Se a perda visual interfere com os testes, peça ao paciente que identifique objetos colocados em sua mão, repita e produza falas. O paciente intubado deve ser incentivado a escrever. O paciente em coma (Item 1A=3) receberá automaticamente 3 neste item. O examinador deve escolher um escore para pacientes em estupor ou pouco cooperativos, mas a pontuação 3 deve ser reservada ao paciente que está mudo e que não segue nenhum comando simples. | 0 = Sem afasia; normal. 1 = Afasia leve a moderada; alguma perda óbvia da fluência ou dificuldade de compreensão, sem limitação significativa das idéias expressão ou forma de expressão. A redução do discurso e/ou compreensão, entretanto, dificultam ou impossibilitam a conversação sobre o material fornecido. Por exemplo, na conversa sobre o material fornecido, o examinador pode identi-ficar figuras ou item da lista de nomeação a partir da resposta do paciente. 2 = Afasia grave; toda a comunicação é feita através de expressões fragmentadas; grande necessidade de interferência, questionamento e adivinhação por parte do ouvinte. A quantidade de informação que pode ser trocada é limitada; o ouvinte carrega o fardo da comunicação. O examinador não consegue identificar itens do material fornecido a partir da resposta do paciente. 3 = Mudo, afasia global; nenhuma fala útil ou compreensão auditiva. |
| 10. Disartria Se acredita que o paciente é normal, uma avaliação mais adequada é obtida, pedindo-se ao paciente que leia ou repita palavras da lista anexa. Se o paciente tem afasia grave, a clareza da articulação da fala espontânea pode ser graduada. Somente se o paciente estiver intubado ou tiver outras barreiras físicas a produção da fala, este item deverá ser considerado não testável (NT). Não diga ao paciente por que ele está sendo testado. | 0 = Normal. 1 = Disartria leve a moderada; paciente arrasta pelo menos algumas palavras, e na pior das hipóteses, pode ser entendido, com alguma dificuldade. 2 = Disartria grave; fala do paciente é tão empastada que chega a ser ininteligível, na ausência de disfasia ou com disfasia desproporcional, ou é mudo/anártrico. NT = Intubado ou outra barreira física; explique___________________________ |
| 11. Extinção ou Desatenção (antiga negligência) Informação suficiente para a identificação de negligência pode ter sido obtida durante os testes anteriores. Se o paciente tem perda visual grave, que impede o teste da estimulação visual dupla simultânea, e os estímulos cutâneos são normais, o escore é normal. Se o paciente tem afasia, mas parece atentar para ambos os lados, o escore é normal. A presença de negligência espacial visual ou anosagnosia pode também ser considerada como evidência de negligência. Como a anormalidade só é pontuada se presente, o item nunca é considerado não testável. | 0 = Nenhuma anormalidade. 1 = Desatenção visual, tátil, auditiva, espacial ou pessoal, ou extinção à estimulação simultânea em uma das modalidades sensoriais. 2 = Profunda hemi-desatenção ou hemidesatenção para mais de uma modalidade; não reconhece a própria mão e se orienta somente para um lado do espaço. |
Pontuação
A pontuação final da Escala NIHSS resulta da soma dos valores atribuídos a cada um dos 11 itens avaliados. Esse escore total reflete a gravidade do acidente vascular cerebral (AVC) e auxilia na tomada de decisões clínicas. Abaixo estão as faixas de pontuação e sua interpretação:
- 0 Pontos: exame neurológico normal, sem déficits detectáveis.
- 1 a 4 Pontos: AVC menor (stroke minor): déficits leves e geralmente não incapacitantes. Pode não necessitar de intervenções mais agressivas.
- 5 a 15 Pontos: AVC moderado: déficits significativos, porém com menor risco de complicações graves e bom potencial de recuperação.
- 16 a 20 Pontos: AVC moderado a grave: geralmente associado a maiores áreas de isquemia, com maior probabilidade de complicações e sequelas.
- 21 a 42 Pontos: AVC grave: déficits extensos, frequentemente envolvendo grandes vasos, com alto risco de incapacidade severa ou óbito.
Benefícios e Limitações da Escala NIHSS
A NIHSS é uma ferramenta prática e padronizada que permite avaliar rapidamente a gravidade dos déficits neurológicos em pacientes com AVC, facilitando a comunicação entre equipes de saúde e a tomada de decisões terapêuticas. Seu uso auxilia na estratificação de risco, identificação de candidatos para intervenções como trombólise ou trombectomia, e no monitoramento da evolução clínica. Além disso, a relação direta entre a pontuação e o prognóstico torna-a uma referência confiável para prever desfechos e planejar a reabilitação.
Apesar de sua utilidade, a NIHSS apresenta limitações, como a subestimação de déficits específicos, como alterações cognitivas leves ou déficits cerebelares. Sua aplicação depende da experiência do avaliador, o que pode gerar variações na pontuação. Além disso, condições pré-existentes, como afasia severa ou demência, podem dificultar a interpretação dos resultados, reduzindo sua precisão em alguns contextos clínicos. Portanto, a escala deve ser complementada por avaliações neurológicas e exames de imagem para um diagnóstico completo.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
(ENARE – 2022 ) Sobre a escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), é correto afirmar que
A) a presença de ataxia pode ser avaliada pela manobra index-nariz ou calcanhar-joelho.
B) a presença de mutismo causado por barreira mecânica (cânula orotraqueal, por exemplo) caracteriza pontuação máxima nos itens disartria e linguagem.
C) a pontuação, nos casos em que o paciente não possui um membro (amputação), deve ser máxima na avaliação de força desse membro.
D) a heminegligência deve ser pontuada no paciente não contactuante.
E) a escala de NIHSS é mais importante nos casos de AVC hemorrágico.
Comentário da Equipe EMED
Correta a alternativa A. Exatamente, a avaliação da ataxia está incluída no item 7 e, de fato, utilizamos as manobras do índex-nariz e calcanhar-joelho para fazer essa avaliação. Caso o paciente não apresente ataxia ou não consiga executar as manobras, ele pontua zero. Caso ocorra ataxia em um membro, pontua 1 e, se presente em ao menos 2 membros, pontua 2. Perceba que, em um paciente em coma, esse item não deverá ser pontuado!
Incorreta a alternativa B. No item disartria, a presença de cânula orotraqueal não pontua, já no quesito linguagem, de fato, atribui-se pontuação máxima.
Incorreta a alternativa C. Caso o paciente não possua o membro, a pontuação no quesito força será igual a zero.
Incorreta a alternativa D. A heminegligência só poderá ser pontuada se, de fato, for visualizada. Não basta o paciente estar não contactuante para receber pontuação máxima, assim como ocorre na avaliação da ataxia.
Incorreta a alternativa E. É uma escala para pacientes vítimas de síndrome neurovascular, na verdade, desenvolvida para pacientes com AVCi.
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Referências Bibliográficas
- KNOWSTROKE. NIH Stroke Scale. National Institutes of Health. Disponível em: https://stroke.nih.gov. Acesso em: 20 dez. 2024.
- FIORINI, V.; FREZATTI, R. Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC). Curso Extensivo Estratégia MED. 2024. Disponível em: https://www.estrategiamed.com.br. Acesso em: 20 dez. 2024.
- Vista do Acidente Vascular Encefálico e Uso da Escala NIHSS. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences. Disponível em: https://bjihs.emnuvens.com.br. Acesso em: 20 dez. 2024.
