Olá, querido doutor e doutora! A atualização do rastreamento do Diabetes Mellitus Tipo 1 reflete o avanço na compreensão da história natural da doença, permitindo identificar a autoimunidade pancreática antes do aparecimento da hiperglicemia clínica.
O rastreamento baseado na identificação de dois ou mais autoanticorpos permite reconhecer o DM1 ainda em fase pré-clínica, mesmo na ausência de alterações glicêmicas.
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O que é o Rastreamento do DM1
O rastreamento do Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) corresponde à identificação precoce da autoimunidade contra as células beta pancreáticas, antes do aparecimento de hiperglicemia clínica ou sintomas clássicos da doença. Esse processo baseia-se principalmente na dosagem de autoanticorpos específicos, capazes de detectar indivíduos em fases iniciais da história natural do DM1.
A presença confirmada de dois ou mais autoanticorpos positivos caracteriza o chamado DM1 pré-clínico, mesmo na ausência de alterações glicêmicas. A partir desse achado, permite-se realizar o estadiamento da doença, monitorar a progressão metabólica e planejar o seguimento clínico de forma estruturada.
Bases imunológicas e Autoanticorpos associados ao DM1
O Diabetes Mellitus Tipo 1 é uma doença autoimune mediada principalmente por linfócitos T, caracterizada pela destruição progressiva das células beta pancreáticas produtoras de insulina. Esse processo ocorre de forma lenta e subclínica, precedendo por anos o aparecimento da hiperglicemia manifesta.
Perda de tolerância imunológica
A quebra da tolerância imunológica leva ao reconhecimento de antígenos das ilhotas pancreáticas como alvos do sistema imune. Esse fenômeno resulta em inflamação crônica local e redução gradual da massa funcional das células beta, permitindo a identificação de fases pré-clínicas do DM1.
Progressão imunológica da doença
A atividade autoimune pode ser detectada ainda na normoglicemia. A progressão para estágios mais avançados varia conforme idade, fatores genéticos e perfil imunológico, sendo mais rápida em indivíduos com múltiplos autoanticorpos positivos.
Principais autoanticorpos utilizados na prática clínica
Os autoanticorpos mais empregados no rastreamento do DM1 são anti-descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-tirosina fosfatase (anti-IA2), anti-insulina (IAA) e anti-transportador de zinco 8 (anti-ZnT8). Eles funcionam como marcadores séricos da autoimunidade contra as células beta pancreáticas.
Estadiamento do DM1
O estadiamento do Diabetes Mellitus Tipo 1 descreve a progressão da doença desde a fase autoimune assintomática até o diabetes clinicamente manifesto. Essa classificação baseia-se na presença de autoanticorpos contra células beta pancreáticas, no perfil glicêmico e na necessidade de insulina, permitindo acompanhamento longitudinal e estratificação do risco de progressão.
Estágio 1
Caracteriza-se pela presença confirmada de dois ou mais autoanticorpos positivos, sem alterações glicêmicas e sem sintomas clínicos. Nessa fase, a secreção endógena de insulina ainda é suficiente para manter a normoglicemia, e não há indicação de insulinoterapia.
Estágio 2
Nesse estágio, permanecem dois ou mais autoanticorpos positivos, associados à presença de disglicemia, sem sintomas clássicos de diabetes e sem necessidade de insulina. As alterações glicêmicas podem ser detectadas por glicemia de jejum, hemoglobina glicada, teste de tolerância à glicose oral ou monitorização contínua da glicose. Representa uma fase de maior risco de progressão para diabetes clínico.
Estágio 3
Corresponde ao diabetes mellitus tipo 1 clínico, com hiperglicemia que preenche critérios diagnósticos formais, podendo ocorrer com ou sem sintomas. Pode ser subdividido em apresentação assintomática ou sintomática, sendo que nesta última há indicação imediata de início de insulina.
Estágio 4
Define o DM1 de longa duração, no qual já ocorreu perda significativa da função das células beta, com dependência de insulinoterapia contínua e risco cumulativo de complicações crônicas associadas ao diabetes.
DM1 pré-clínico
O termo DM1 pré-clínico engloba os estágios 1 e 2, nos quais há autoimunidade comprovada, porém ausência de critérios diagnósticos para diabetes clínico. Essa fase permite monitoramento estruturado, educação em saúde e identificação precoce da progressão metabólica.
| Estágio | Autoanticorpos | Perfil Glicêmico | Sintomas | Necessidade de insulina | Características Clínicas |
|---|---|---|---|---|---|
| Estágio 1 | Dois ou mais autoanticorpos positivos confirmados | Glicemia dentro da normalidade | Ausentes | Não | Fase autoimune inicial, normoglicemia preservada |
| Estágio 2 | Dois ou mais autoanticorpos positivos confirmados | Presença de disglicemia sem critérios formais de diabetes | Ausentes | Não | Redução progressiva da função das células beta |
| Estágio 3A | Um ou mais autoanticorpos positivos | Hiperglicemia com critérios diagnósticos para diabetes | Ausentes | Avaliação individual | Diabetes clínico de início recente, assintomático |
| Estágio 3B | Um ou mais autoanticorpos positivos | Hiperglicemia com critérios diagnósticos para diabetes | Presentes | Sim | Diabetes clínico sintomático, início imediato de insulina |
| Estágio 4 | Variável | Hiperglicemia crônica | Variável | Sim | DM1 de longa duração, perda acentuada da função beta |
Populações e idade recomendada ao rastreamento
O rastreamento por autoanticorpos contra células beta pancreáticas é direcionado prioritariamente a parentes de primeiro grau de indivíduos com DM1, devido ao risco aumentado de desenvolver a doença. Nessa população, o objetivo é identificar DM1 pré-clínico e organizar acompanhamento para diagnóstico antecipado e redução de apresentações graves na fase clínica.
Em crianças e adolescentes com história familiar de DM1, o rastreamento permite detectar soroconversão em fases iniciais, período em que a incidência de aparecimento de autoanticorpos é mais elevada. A estratégia é baseada em repetição programada dos testes em idades específicas, quando há viabilidade técnica e estrutura de seguimento.
Em pessoas com 15 anos ou mais que não foram rastreadas previamente, pode-se considerar rastreamento em uma única oportunidade, pois a soroconversão tardia é menos frequente. Em adultos com achados sugestivos de DM1 em contexto de disglicemia ou hiperglicemia, a dosagem de autoanticorpos auxilia a diferenciar DM1 de outras formas de diabetes.
Embora a maioria dos casos de DM1 clínico ocorra em indivíduos sem história familiar, o rastreamento universal ainda enfrenta limitações de viabilidade e infraestrutura em muitos cenários. Pode haver benefício em iniciativas individuais, desde que exista suporte para manejo e seguimento de resultados positivos, com educação e monitoramento adequados.
Idade recomendada e periodicidade do rastreamento
Quando houver condições de implementação e acompanhamento, recomenda-se iniciar o rastreamento entre 2 e 4 anos, repetindo os testes se negativos nas faixas de 6 a 8 anos e 10 a 15 anos. Essa abordagem aumenta a sensibilidade para detectar casos em fase pré-clínica ao longo da infância e adolescência.
Em indivíduos com 15 anos ou mais, sem rastreamento prévio, pode-se considerar uma triagem única de autoanticorpos, sem repetição se os testes forem negativos, devido ao menor risco de surgimento tardio de autoimunidade detectável.
Periodicidade após positividade
A periodicidade de repetição dos testes e do monitoramento glicêmico passa a depender do número de autoanticorpos e do estágio do DM1, com avaliações mais frequentes em crianças pequenas e em indivíduos com alterações glicêmicas compatíveis com progressão para estágios mais avançados.
Métodos laboratoriais para rastreamento
O rastreamento do Diabetes Mellitus Tipo 1 baseia-se principalmente na dosagem de autoanticorpos antígenos das células beta pancreáticas, que funcionam como marcadores sorológicos de autoimunidade. Na prática clínica, são utilizados anti-GAD, anti-IA2, anti-insulina (IAA) e anti-ZnT8, preferencialmente dosados de forma concomitante.
Os métodos laboratoriais validados para a detecção de autoanticorpos incluem radioimunoensaio, ELISA, eletroquimioluminescência e técnicas de aglutinação associadas à reação em cadeia da polimerase. A escolha do método deve considerar acurácia analítica, disponibilidade local e experiência do laboratório.
Confirmação da positividade
Resultados positivos para um ou mais autoanticorpos devem ser confirmados em uma segunda amostra independente, a fim de excluir positividade transitória. A confirmação é particularmente relevante quando há detecção isolada de um único autoanticorpo.
Estratégia sequencial de testagem
Em cenários de restrição de acesso ou custo elevado, pode-se adotar uma abordagem sequencial, com dosagem inicial de anti-GAD, anti-IA2 e IAA, reservando o anti-ZnT8 para situações em que apenas um dos demais anticorpos seja positivo, auxiliando na caracterização do DM1 pré-clínico.
Limitações e cuidados na interpretação
A interpretação dos resultados deve considerar variabilidade metodológica, possibilidade de resultados falso-positivos e contexto clínico do paciente. A presença persistente de dois ou mais autoanticorpos positivos é o principal marcador laboratorial associado à progressão para o DM1 clínico ao longo do tempo
Avaliação glicêmica no rastreamento
Em indivíduos com dois ou mais autoanticorpos positivos, a avaliação glicêmica é indicada para definir o estágio do DM1 e orientar a frequência de monitoramento. O foco é identificar disglicemia compatível com progressão para estágio 2 ou critérios formais de diabetes compatíveis com estágio 3.
A avaliação pode incluir glicemia de jejum, hemoglobina glicada (HbA1c), teste de tolerância à glicose oral (TTGO) e, quando disponível, monitorização contínua da glicose (CGM). Em crianças, o TTGO é realizado com 1,75 g/kg de glicose, até o máximo de 75 g.
Disglicemia por métodos laboratoriais
São considerados achados de disglicemia:
- Glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL;
- Glicemia de 2 horas no TTGO entre 140 e 199 mg/dL;
- HbA1c entre 5,7% e 6,4%; e
- Aumento de HbA1c de 10% ou mais em intervalo de 3 a 12 meses.
Disglicemia por CGM
No CGM, considera-se disglicemia quando o tempo acima de 140 mg/dL for 10% ou mais. Para essa avaliação, recomenda-se manter o sensor por pelo menos 10 dias. Se a disglicemia for identificada por CGM, o exame confirmatório deve ser feito por método diferente, não baseado em CGM.
Critérios diagnósticos por estágio
| Estágio | Autoanticorpos | Critérios Glicêmicos | Sintomas | Necessidade de Insulina | Definição Clínica |
|---|---|---|---|---|---|
| Estágio 1 | Dois ou mais autoanticorpos positivos confirmados | Glicemia dentro da normalidade | Ausentes | Não | Fase autoimune pré-clínica sem disglicemia |
| Estágio 2A | Dois ou mais autoanticorpos positivos confirmados | Glicemia de jejum 100–115 mg/dL ou alterações discretas no TTGO ou HbA1c | Ausentes | Não | Disglicemia leve, parâmetros próximos da normalidade |
| Estágio 2B | Dois ou mais autoanticorpos positivos confirmados | Glicemia de jejum 116–125 mg/dL HbA1c 5,7–6,4% TTGO 140–199 mg/dL ou CGM com tempo acima de 140 mg/dL ≥10% | Ausentes | Não | Disglicemia mais avançada, próxima aos critérios de diabetes |
| Estágio 3A | Um ou mais autoanticorpos positivos | Critérios diagnósticos de diabetes presentes | Ausentes | Avaliação individual | Diabetes clínico assintomático |
| Estágio 3B | Um ou mais autoanticorpos positivos | Critérios diagnósticos de diabetes presentes | Presentes | Sim | Diabetes clínico sintomático |
| Estágio 4 | Variável | Não aplicável | Variável | Sim | DM1 de longa duração |
Monitoramento e seguimento clínico
O seguimento de pessoas rastreadas visa identificar precocemente a transição de DM1 pré-clínico para diabetes clínico, orientar família e paciente quanto a sinais de hiperglicemia e organizar a periodicidade de reavaliações conforme idade, número de autoanticorpos e perfil glicêmico.
Conduta quando há um único autoanticorpo positivo
A positividade isolada de um autoanticorpo, mesmo quando confirmada, não caracteriza DM1 pré-clínico. Nessa situação, o foco é reavaliar a persistência do marcador e acompanhar o perfil glicêmico de forma proporcional ao risco.
Em crianças com um autoanticorpo positivo confirmado, recomenda-se repetir autoanticorpos e avaliação glicêmica, com monitoramento periódico conforme idade:
- Menores de 3 anos: reavaliação semestral nos primeiros 3 anos e depois anual por mais 3 anos;
- 3 anos ou mais: reavaliação anual por 3 anos.
A estratégia reconhece que parte relevante das crianças pode apresentar reversão da positividade nos primeiros anos após a soroconversão, e que risco de progressão é maior nos mais jovens.
Para adultos com um autoanticorpo positivo confirmado, o acompanhamento glicêmico pode ser:
- Anual se houver fatores de risco, como parente de primeiro grau com DM1, alto risco genético, disglicemia ou história de hiperglicemia em estresse;
- A cada 3 anos quando não houver fatores de risco.
Conduta no DM1 pré-clínico
Em indivíduos com dois ou mais autoanticorpos positivos confirmados, o seguimento deve incluir avaliação periódica do perfil glicêmico para definir e reavaliar o estágio (1 ou 2), além de educação estruturada sobre sintomas de hiperglicemia e prevenção de cetoacidose.
A avaliação glicêmica pode ser realizada com HbA1c, glicemia de jejum, TTGO e, quando disponível, CGM, escolhendo métodos viáveis e reprodutíveis para o acompanhamento longitudinal.
A frequência de monitoramento é ajustada por estágio e faixa etária:
- Trimestral: crianças em estágio 2 de qualquer idade ou em estágio 1 com menos de 3 anos;
- Semestral: crianças em estágio 1 entre 3 e 9 anos;
- Anual: crianças em estágio 1 acima de 9 e abaixo de 18 anos.
Durante intercorrências clínicas, recomenda-se monitorar glicose por glicemia capilar e ou CGM quando disponível, visando reconhecer elevações relevantes em períodos de estresse metabólico. Esse acompanhamento em doença intercorrente é voltado à segurança clínica e não deve ser usado para estadiamento.
Em adultos com dois ou mais autoanticorpos positivos confirmados, recomenda-se monitoramento periódico para diagnóstico antecipado do estágio 3:
- Estágio 1: avaliação anual por 5 anos, depois bienal;
- Estágio 2: avaliação semestral.
Em adultos, quando TTGO periódico não for factível, pode-se acompanhar com HbA1c e medidas adicionais escolhidas conforme disponibilidade, como glicemias capilares mais frequentes e outras estratégias de avaliação glicêmica.
| Situação Clínica | Faixa Etária | Estratégia de Monitoramento | Periodicidade | Objetivo do Seguimento |
|---|---|---|---|---|
| Um autoanticorpo positivo confirmado | < 3 anos | Repetir autoanticorpos + avaliação glicêmica | Semestral por 3 anos, depois anual por 3 anos | Identificar persistência ou reversão da positividade |
| Um autoanticorpo positivo confirmado | ≥ 3 anos | Repetir autoanticorpos + avaliação glicêmica | Anual por 3 anos | Detectar progressão para múltiplos autoanticorpos |
| DM1 pré-clínico Estágio 1 | < 3 anos | Avaliação glicêmica periódica | Trimestral | Identificar progressão precoce |
| DM1 pré-clínico Estágio 1 | 3 a 9 anos | Avaliação glicêmica periódica | Semestral | Monitorar estabilidade metabólica |
| DM1 pré-clínico Estágio 1 | > 9 e < 18 anos | Avaliação glicêmica periódica | Anual | Detectar transição para estágio 2 |
| DM1 pré-clínico Estágio 2 | Todas as idades | Avaliação glicêmica periódica | Trimestral | Reconhecer evolução para diabetes clínico |
| Adulto com um autoanticorpo positivo | ≥ 18 anos | Monitoramento glicêmico | Anual se houver fatores de risco; trienal se ausentes | Diagnóstico antecipado do DM1 clínico |
| Adulto com DM1 pré-clínico Estágio 1 | ≥ 18 anos | Monitoramento glicêmico | Anual por 5 anos, depois bienal | Vigilância da progressão metabólica |
| Adulto com DM1 pré-clínico Estágio 2 | ≥ 18 anos | Monitoramento glicêmico | Semestral | Reduzir risco de apresentação tardia |
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Referências bibliográficas
- RODACKI, Melanie et al. Rastreamento no diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2025. DOI: 10.29327/5738823.2025-1. ISBN: 978-65-5941-367-6.
