Olá, querido doutor e doutora! A cetoacidose diabética é uma das complicações mais graves do diabetes mellitus, ainda associada a mortalidade significativa, sobretudo em pacientes idosos e portadores de comorbidades. Nesse cenário, a criação de ferramentas de estratificação de risco se torna estratégica para guiar condutas médicas e otimizar o uso de recursos hospitalares.
O Mortality Prediction Model (DKA-MPM) surge como um escore simples e objetivo, baseado em parâmetros clínicos e laboratoriais disponíveis nas primeiras 24 horas, capaz de predizer com boa acurácia o risco de morte hospitalar.
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Conceito
O DKA-MPM (Mortality Prediction Model na Cetoacidose Diabética) é um escore clínico-laboratorial criado para estimar o risco de mortalidade em pacientes admitidos com cetoacidose diabética. Ele foi desenvolvido a partir da análise de variáveis obtidas nas primeiras 24 horas de internação, englobando tanto parâmetros clínicos quanto laboratoriais.
Sua proposta é fornecer uma estratificação objetiva de risco, permitindo ao médico identificar de forma precoce quais pacientes apresentam maior probabilidade de evoluir desfavoravelmente, facilitando a decisão sobre necessidade de terapia intensiva ou acompanhamento em enfermaria de menor complexidade.
Metodologia de desenvolvimento
O DKA-MPM foi elaborado a partir de um estudo retrospectivo que analisou pacientes internados por cetoacidose diabética ao longo de 10 anos. Foram avaliadas 18 variáveis clínicas e laboratoriais na admissão, além de outros parâmetros coletados em 4, 12 e 24 horas após a internação.
Entre os dados considerados estavam idade, sexo, tipo de diabetes, estado mental, sinais de choque, presença de doenças associadas graves, além de exames como glicemia, eletrólitos, ureia, creatinina, enzimas hepáticas e gasometria arterial. Também foram incluídas variáveis relacionadas ao tratamento inicial, como volume de solução salina administrada e quantidade de insulina necessária para controle glicêmico.
A análise estatística utilizou modelos de regressão logística para determinar quais fatores estavam de fato associados à mortalidade. A partir disso, foi construído um escore prático, transformando os preditores em uma pontuação que pudesse ser aplicada à beira do leito, facilitando a estratificação de risco de forma rápida e confiável.
Variáveis preditoras de mortalidade
A análise multivariada identificou seis variáveis independentes associadas à mortalidade em pacientes com cetoacidose diabética. Esses fatores refletem tanto a gravidade do distúrbio metabólico quanto a presença de condições clínicas que comprometem a evolução:
- Na admissão hospitalar:
- Doenças coexistentes graves: como insuficiência cardíaca avançada, doença pulmonar crônica, cirrose, imunossupressão ou sequelas neurológicas importantes.
- pH arterial < 7,0: marcador de acidose metabólica intensa, relacionado a pior prognóstico.
- Doenças coexistentes graves: como insuficiência cardíaca avançada, doença pulmonar crônica, cirrose, imunossupressão ou sequelas neurológicas importantes.
- Após 12 horas de internação:
- Necessidade de mais de 50 unidades de insulina regular: indicativo de resistência insulínica grave ou de dificuldade no controle metabólico.
- Persistência de glicemia > 16,7 mmol/L (300 mg/dL): falha na resposta terapêutica inicial.
- Necessidade de mais de 50 unidades de insulina regular: indicativo de resistência insulínica grave ou de dificuldade no controle metabólico.
- Após 24 horas de internação:
- Rebaixamento do nível de consciência: associado a maior risco de complicações neurológicas e mau prognóstico.
- Febre ≥ 38 °C: sugerindo infecção intercorrente como fator agravante.
- Rebaixamento do nível de consciência: associado a maior risco de complicações neurológicas e mau prognóstico.
Essas variáveis foram incorporadas ao modelo por apresentarem associação estatisticamente significativa com óbito hospitalar, permitindo uma estratificação confiável do risco clínico.
Sistema de pontuação
Com base nos seis preditores independentes, foi estruturado um escore prático e objetivo que atribui pontos a cada variável presente. A soma desses pontos define o risco de mortalidade, permitindo classificar os pacientes em grupos de baixo, intermediário ou alto risco. Esse modelo se destaca por usar apenas informações clínicas e laboratoriais rotineiras, acessíveis nas primeiras 24 horas de internação.
A seguir, a tabela resume os pontos atribuídos a cada variável:
| Variável | Momento da avaliação | Pontuação atribuída |
| Doenças coexistentes graves | Admissão | 6 pontos |
| pH arterial < 7,0 | Admissão | 4 pontos |
| Necessidade de > 50 UI de insulina regular | 12 horas | 4 pontos |
| Glicemia > 16,7 mmol/L (300 mg/dL) | 12 horas | 4 pontos |
| Rebaixamento do nível de consciência | 24 horas | 4 pontos |
| Febre ≥ 38 °C | 24 horas | 3 pontos |
Classificação do risco segundo a pontuação total:
- 0–14 pontos → risco muito baixo (~0,8%)
- 15–18 pontos → risco intermediário (~20,8%)
- 19–25 pontos → risco extremamente elevado (~93,3%)
Comparação com outros sistemas prognósticos
O DKA-MPM foi comparado ao APACHE III, um dos sistemas prognósticos mais utilizados em terapia intensiva para estimar risco de mortalidade em pacientes graves. Apesar da robustez do APACHE, sua aplicação em cetoacidose diabética apresenta limitações práticas, já que exige coleta de múltiplos parâmetros e cálculos mais complexos.
O modelo proposto para cetoacidose diabética demonstrou desempenho semelhante ao APACHE III na estratificação de risco, mas com a vantagem de ser mais simples e aplicável na prática clínica diária. Enquanto o APACHE requer infraestrutura avançada e tempo para processamento, o DKA-MPM pode ser utilizado à beira do leito, baseado em informações básicas da anamnese, exame físico, exames laboratoriais rotineiros e resposta inicial ao tratamento.
Essa simplicidade faz do DKA-MPM uma ferramenta valiosa em hospitais gerais, especialmente em cenários de escassez de recursos ou limitação de leitos de UTI, sem comprometer a acurácia prognóstica.
Aplicabilidade clínica
O DKA-MPM oferece ao médico um recurso objetivo para estratificação de risco ainda no primeiro dia de internação, auxiliando nas decisões sobre manejo e alocação de recursos. Sua utilização pode gerar benefícios em três contextos principais:
- Identificação precoce de pacientes de alto risco – permite reconhecer os indivíduos com maior probabilidade de desfecho fatal, priorizando monitorização intensiva e encaminhamento para UTI quando disponível.
- Manejo seguro em enfermarias gerais – pacientes classificados como baixo risco, com pontuação ≤ 14, apresentam risco de mortalidade inferior a 1%. Esses casos podem ser conduzidos em unidades de menor complexidade, liberando leitos críticos para quem realmente necessita.
- Otimização de recursos hospitalares – em situações de superlotação, o modelo ajuda a selecionar quais pacientes demandam maior nível de vigilância, sem comprometer a qualidade assistencial.
Apesar de sua utilidade, o escore deve ser interpretado em conjunto com a avaliação clínica individualizada, já que fatores não contemplados pelo modelo podem influenciar a evolução.
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Referências Bibliográficas
- EFSTATHIOU, S. P. et al. A mortality prediction model in diabetic ketoacidosis. Clinical Endocrinology, v. 57, n. 5, p. 595–601, 2002.
