O diabetes mellitus tipo 2 é uma das doenças que mais agregam morbimortalidade nos dias de hoje, com complicações micro e macrovasculares importantes. Confira os principais aspectos referentes a esta condição, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à diabetes tipo 2.
- O diagnóstico é feito com duas medidas de GJ > 126 mg/dL, TOTG após 2h > 200 mg/dL ou HbA1c > 6,5%.
- Pacientes sintomáticos (pólis) e glicemia ao acaso > 200mg/dL fecha o diagnóstico sem precisar repetir exame.
- Metas glicêmicas para tratamento é HbA1c <7%, tolerado valores maiores para pacientes idosos e pacientes que tendem a hipoglicemia.
- A droga de primeira linha para tratamento é a metformina.
- Valores glicêmicos em jejum > 250mg/dL ou ao acaso superiores a 300 mg/dL e manifestações graves, deve-se iniciar insulinoterapia imediatamente.
Definição da doença
O diabete melito (DM) é uma doença endócrino-metabólica multifatorial, com fatores de risco genéticos, biológicos e ambientais, caracterizada por hiperglicemia crônica. No caso da DM tipo 2, é resultante da resistência à ação da insulina no organismo. A hiperglicemia é um fator de risco contínuo para desfechos micro e macrovasculares.
Epidemiologia e fisiopatologia de diabetes tipo 2
Estima-se que quase meio bilhão de pessoas no mundo entre 20 e 70 anos tenham DM, com perspectiva de que esse número aumente cada vez mais, em grande parte ligada às tendências de obesidade e estilo de vida sedentário. Ela tem relação direta com os graus crescentes de obesidade (80% dos pacientes são obesos) e idade média da população.
O DM tipo 2 é o mais predominante tipo de diabetes, correspondendo a 90 a 95% dos casos e se manifesta principalmente em adultos. Ela aumenta a morbimortalidade em até 2-3 vezes.
No entanto, a fisiopatologia da DM2 é multifatorial. Os pacientes geralmente apresentam uma combinação de vários graus de resistência à insulina nos adipócitos e células musculares, que leva o pâncreas a produzir cada vez mais insulina, chegando ao ponto de gerar esgotamento das células beta, acarretando secreção defeituosa de insulina. O impacto da resistência insulínica e da produção inadequada pelo pâncreas não é avaliada rotineiramente.
Segundo o octeto de DeFronzo, existem pelo menos oito mecanismos que favorecem o estado de hiperglicemia na DM2. Envolve a diminuição da produção de insulina, aumento na produção de glucagon, lipólise aumentada, aumento da reabsorção de glicose, aumento da gliconeogênese, efeito das incretinas diminuída nos túbulos renais e disfunção de neurotransmissores.
Manifestações clínicas de diabetes tipo 2
Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, sendo o diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas ou agudas. Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia (os 4 Ps): poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso.
A resistência à insulina está associada a uma variedade de apresentações clínicas com base em sua gravidade. Algumas dessas características incluem acantose nigricans, hiperandrogenismo ovariano (síndrome dos ovários policísticos), lipodistrofia, crescimento linear acelerado ou prejudicado, autoimunidade e cãibras musculares.
As complicações crônicas se destacam por ter um alto índice de morbimortalidade resultando em consequências socioeconômicas, psicológicas e na qualidade de vida das pessoas. São divididas em complicações microvasculares, como retinopatia diabética, nefropatia diabética e neuropatia diabética, até evoluírem com o tempo com complicações macrovasculares, como aterosclerose de grandes vasos, coronariopatias, doença arterial obstrutiva periférica, doenças cardiovasculares e úlceras do pé diabético.
A principal complicação aguda na DM2 é o estado hiperosmolar hiperglicêmico, caracterizado por glicemia > 600mgdL, hiperosmolaridade sérica (>320 mOsm/Kg e ausência de cetoacidose.
A cetoacidose diabética é mais comum de ocorrer em jovens com diabetes do tipo 1. No entanto, em estados avançados de DM2, com insuficiência pancreática de produção insulínica importante, pode ocorrer. É caracterizada como glicemia > 250mg/dL, cetonemia ou cetonúria e acidose metabólica com pH <7,3 e/ou bicarbonato sérico <18mEq/L.
Diagnóstico de diabetes tipo 2
Na maioria dos casos de pré-diabetes ou diabetes, a condição é assintomática e o diagnóstico é feito com base em exames laboratoriais: glicemia de jejum, TOTG e hemoglobina glicada (HbA1c).
#Ponto importante: A HbA1c oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e ao sofrer menor variabilidade dia a dia e independer do estado de jejum para sua determinação.
Devido a maioria dos pacientes serem assintomáticos, principalmente no início da doença, o rastreamento está indicado nos pacientes com fatores de risco para desenvolvimento de DM2.
A confirmação do diagnóstico de DM requer repetição dos exames alterados, idealmente o mesmo exame alterado em segunda amostra de sangue, na ausência de sintomas inequívocos de hiperglicemia. Os valores para diagnósticos são resumidos na tabela da Sociedade Brasileira de Diabetes abaixo:
No caso de pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento, se a glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL, não é necessário repetição do exame alterado para confirmação da doença.
As categorias de pré-diabetes, além de conferirem risco aumentado para desenvolvimento de DM, também estão associadas a maior risco de doença cardiovascular e complicações crônicas.
Manejo inicial do diabetes tipo 2
Para os pacientes com diabetes recém-diagnosticada pode ser feita a tentativa do controle glicêmico através de mudança no estilo de vida a partir de um programa abrangente que inclui instruções sobre nutrição e padrão alimentar, atividade física, otimização do controle metabólico e prevenção de complicações, embora a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 precise de medicação. O teste com MEV não pode ser feito durante 3 a 6 meses.
Uma meta razoável pode ser um valor de HbA1c ≤7,0% para a maioria dos pacientes em tratamento, pois grandes estudos demonstram que esse nível de HbA1c promove diminuição dos desfechos microvasculares, como retinopatia, doença renal e neuropatia. Outro exame como meta inclui glicemia em jejum ou pré-prandial <100mg/dL ou <160mg/dL pós-prandial, segundo a SBD.
#Ponto importante: Para idosos ou pacientes que tendem a hipoglicemia, a meta pode ser mais conservadora, via de regra, com HbA1c ≤8,5%.
A metformina é o agente de primeira linha para o tratamento do DM2, dada sua eficácia e segurança, baixa incidência de hipoglicemia e baixo custo. A dose de metformina deve ser titulada até sua dose máxima eficaz, geralmente 2 g por dia em doses divididas, durante um a dois meses, conforme tolerado. A formulação disponível no SUS são comprimidos de 850mg. É contra indicada quando a taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) for <30 mL/min/1,73 m 2 ou estiverem presentes condições que predisponham à acidose láctica.
Quando o paciente, mesmo em uso da metformina, não alcança as metas glicêmicas, um segundo antidiabético deve ser introduzido. A escolha leva em consideração comorbidades, potência hipoglicemiante e custo:
- Menor preço e maior acessibilidade no SUS – Sulfoniluréias
- Obesidade – inibidores GLP1 ou SGLT2
- Insuficiência cardíaca – inibidores SGLT2
- DRC – Inibidores SGLT2
- HbA1c muito fora do alvo – GLP1 ou Insulina
- Esteatose hepática – Glitazonas ou GLP1
- Risco aumentado de hipoglicemia/idoso – Evitar sulfoniluréias
Para pacientes com valores glicêmicos em jejum > 250mg/dL ou ao acaso superiores a 300 mg/dL e manifestações graves, como perda significativa de peso, sintomas graves e/ou cetonúria, deve-se iniciar insulinoterapia imediatamente.
Veja também:
- Diabetes Mellitus
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Referências bibliográficas:
- AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. 01. Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. V. 43, n. 1, p. S7–S13, jan. 2020. https://doi.org/10.2337/dc20-S001
- BRASIL. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. Brasília: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019. 491 p. ISBN: 978-85-93746-02-4
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