Olá, querido doutor e doutora! A Zolgensma® representa uma nova abordagem terapêutica no manejo da atrofia muscular espinhal (AME) em pacientes pediátricos. Este texto reúne informações técnicas sobre seu uso, baseadas na bula médica e nas diretrizes recém-divulgadas pelo Ministério da Saúde. A incorporação ao SUS marca um avanço relevante na assistência às doenças raras no Brasil.
Zolgensma® é administrado em dose única e tem potencial para alterar o curso clínico da AME, especialmente quando utilizado precocemente.
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Visão geral
Zolgensma® é uma terapia gênica intravenosa desenvolvida para tratar a atrofia muscular espinhal (AME) em crianças com menos de dois anos. Seu princípio ativo, o onasemnogeno abeparvoveque, utiliza um vetor viral adeno-associado do tipo 9 (AAV9) para entregar uma cópia funcional do gene SMN1, cuja deficiência é a base genética da AME. A proposta terapêutica é modificar o curso da doença por meio de uma única infusão, visando restaurar a produção da proteína SMN em tecidos críticos, especialmente nos neurônios motores.
Indicações e dosagem
Indicações
Zolgensma® está indicado para pacientes pediátricos abaixo de 2 anos com diagnóstico de AME confirmado por:
- Mutações bialélicas no gene SMN1, com quadro clínico compatível com AME tipo I;
- Ou mutações bialélicas no SMN1 associadas à presença de até três cópias do gene SMN2, mesmo em pacientes ainda assintomáticos.
Não há evidência suficiente para recomendar o uso do medicamento em casos com AME avançada, como aqueles com ventilação mecânica permanente ou incapacidade completa de deglutição. Além disso, o uso repetido não foi testado, sendo Zolgensma® destinado a uma única administração por via intravenosa.
Dosagem
A dose é individualizada de acordo com o peso corporal da criança, sendo recomendada a infusão de 1,1 × 10¹⁴ genomas virais por kg. O produto é fornecido em frascos de 5,5 mL ou 8,3 mL, com concentração de 2,0 × 10¹³ gv/mL. A equipe de saúde deve calcular o volume total a ser administrado e selecionar os frascos apropriados conforme o peso do paciente.
Antes da infusão, é obrigatório o uso de corticosteroides orais (como prednisolona 1 mg/kg/dia) iniciados um dia antes do procedimento, com manutenção por pelo menos 30 dias após a administração. A retirada dos corticosteroides deve ser gradual, conforme a normalização dos exames hepáticos. O monitoramento clínico e laboratorial deve se estender por no mínimo três meses.
Contraindicações
Até o momento, não há contraindicações absolutas descritas para o uso de Zolgensma®. No entanto, é necessário cautela em pacientes com determinadas condições clínicas, especialmente disfunções hepáticas pré-existentes. Pacientes com níveis elevados de aminotransferases (ALT/AST) ou bilirrubina total acima de 2 vezes o limite superior da normalidade devem ser avaliados cuidadosamente, uma vez que esses parâmetros foram critérios de exclusão nos estudos clínicos.
Além disso, indivíduos com infecção ativa, aguda ou crônica descontrolada, devem ter o tratamento adiado até que estejam clinicamente estáveis. A presença de anticorpos anti-AAV9 em títulos superiores a 1:50 também contraindica a administração, sendo recomendada a repetição do teste após interrupção da amamentação, quando aplicável.
Efeitos adversos da zolgensma
A administração de Zolgensma® pode desencadear uma série de eventos adversos, em especial nos primeiros meses após a infusão. Os efeitos mais frequentemente relatados incluem:
- Alterações hepáticas: elevações de AST e ALT foram comuns, com necessidade de corticoterapia prolongada em alguns casos. Houve relatos de insuficiência hepática aguda, inclusive com desfecho fatal, especialmente em pacientes com comprometimento hepático anterior.
- Trombocitopenia: reduções transitórias nas plaquetas foram observadas, geralmente nas duas primeiras semanas pós-infusão. O monitoramento deve ser intensificado nesse período.
- Aumento da troponina: elevações discretas da troponina I foram documentadas, sem correlação direta com manifestações clínicas em muitos casos. A relevância clínica desse achado ainda é incerta, mas o acompanhamento é indicado.
- Febre e vômitos: sintomas inespecíficos como febre e episódios de vômitos ocorreram com alguma frequência após a infusão.
- Microangiopatia trombótica (MAT): embora rara, essa condição foi observada em relatos pós-comercialização. Caracteriza-se por trombocitopenia, anemia hemolítica e disfunção renal, podendo ser agravada por infecções concomitantes ou vacinação recente.
- Reações durante a infusão: incluem sintomas como urticária, erupções cutâneas, vômitos, dispneia, alterações pressóricas e da frequência cardíaca.
Características farmacológicas da zolgensma
Farmacocinética
A farmacocinética do Zolgensma® foi avaliada de forma indireta por meio do rastreamento da presença do DNA viral nas secreções e excretas após a infusão. Observou-se que, após a administração intravenosa, o DNA do vetor circula sistemicamente e é distribuído amplamente em diversos tecidos, com maior concentração no fígado. O perfil de biodistribuição revelou presença do vetor em órgãos como coração, medula espinhal, cérebro, baço, músculos, rins e linfonodos.
Farmacodinâmica
A ação terapêutica do Zolgensma® se dá pela introdução de uma cópia funcional do gene SMN1 nos núcleos das células-alvo, promovendo a produção da proteína SMN, cuja ausência leva à degeneração progressiva dos neurônios motores. Como o vetor é um AAV9 recombinante autocomplementar, o início da expressão do gene ocorre de forma relativamente rápida após a infusão.
Advertências e precauções da zolgensma
Lesão hepática
A administração de Zolgensma® pode levar a aumento significativo das aminotransferases (AST e ALT), com casos de hepatotoxicidade grave e insuficiência hepática aguda relatados, inclusive com óbitos. Pacientes com alterações hepáticas prévias, infecções hepáticas ativas ou níveis elevados de transaminases antes da infusão exigem vigilância intensificada. O uso de corticosteroides (prednisolona 1 mg/kg/dia) é obrigatório e deve ser iniciado antes da infusão e mantido por pelo menos 30 dias.
Risco cardiovascular
Elevações transitórias da troponina I foram detectadas após a infusão, podendo indicar dano miocárdico subclínico. Embora esses achados não tenham sido acompanhados de manifestações clínicas na maioria dos casos, recomenda-se monitoramento laboratorial e, se necessário, avaliação cardiológica.
Trombocitopenia e microangiopatia trombótica
Reduções transitórias na contagem de plaquetas são comuns. Casos de microangiopatia trombótica (MAT) ocorreram, geralmente, nas primeiras semanas após a infusão. A MAT pode se manifestar com anemia hemolítica, trombocitopenia e disfunção renal, sendo potencialmente grave. A presença de infecções ou vacinação recente pode aumentar esse risco.
Reações de infusão e hipersensibilidade
Foram descritas reações imediatas durante ou logo após a infusão, como erupções cutâneas, vômitos, dispneia e alterações hemodinâmicas. A administração deve ser feita sob monitoramento contínuo.
Imunogenicidade
Todos os pacientes desenvolvem anticorpos anti-AAV9 após a infusão. Um título inicial acima de 1:50 é um impeditivo para a administração, sendo recomendado novo teste após interrupção da amamentação em casos selecionados.
Interações medicamentosas da zolgensma
O uso concomitante de corticosteroides é necessário para minimizar a resposta inflamatória ao vetor viral. No entanto, esse regime pode interferir com a eficácia de vacinas vivas atenuadas, como tríplice viral e varicela, que devem ser evitadas durante o uso de corticosteroides em doses imunossupressoras.
É recomendado ajustar o calendário vacinal do paciente antes do início da terapia, sempre que possível. A profilaxia contra vírus sincicial respiratório (VSR) deve ser mantida atualizada, especialmente em períodos sazonais.
Superdosagem ou intoxicação
Não há relatos de superdosagem nos ensaios clínicos realizados com Zolgensma®. A administração é única e controlada por equipe especializada, sendo o cálculo da dose diretamente proporcional ao peso do paciente.
Zolgensma no SUS
Em março de 2025, o Ministério da Saúde anunciou a disponibilização da Zolgensma® no Sistema Único de Saúde (SUS), tornando o Brasil um dos poucos países a ofertar essa terapia gênica de forma gratuita. O tratamento será destinado a crianças com AME tipo 1 com até 6 meses de idade que não estejam em ventilação mecânica invasiva por mais de 16 horas diárias. Essa incorporação amplia o acesso das crianças à totalidade das terapias modificadoras da AME tipo 1 no SUS, que já incluía nusinersena e risdiplam.
O fornecimento do medicamento ocorre por meio de um modelo de compartilhamento de risco, onde o pagamento à fabricante está condicionado à obtenção de marcos clínicos definidos, como controle de cabeça e capacidade de sentar-se sem apoio. Caso não haja resposta adequada ou ocorra piora clínica, as etapas seguintes do pagamento são canceladas.
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Referências Bibliográficas
- NOVARTIS BIOCIÊNCIAS S.A. Zolgensma – suspensão para injeção intravenosa: bula para profissionais de saúde. São Paulo: Novartis, 2023.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério da Saúde viabiliza tratamento inovador no SUS para crianças com AME. Pela primeira vez, será ofertada uma terapia gênica na rede pública. Brasília, DF, 22 mar. 2025.
