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O que acontece com a fisiologia na gestação?
A gestação promove alterações fisiológicas normais com o objetivo de que se desenvolva no útero materno um feto saudável, o que não seria possível se fossem mantidas as condições da fisiologia materna fora do período gravídico.
Mudanças da fisiologia na gestação
É de fundamental importância que as alterações da fisiologia na gestação ocorram de forma sistêmica, a fim de melhor preparar o corpo da mulher para abrigar o feto durante o período gestacional. Dessa forma, abordaremos as principais alterações por sistema.
Fisiologia na gestação do sistema cardiovascular
A principal alteração do sistema cardiovascular é o aumento da volemia da gestante, que pode ser cerca de 30 a 50% maior que o valor pré-gestacional. O papel dessa alteração é a elevada necessidade de suprimento sanguíneo nos órgãos genitais, especialmente no território uterino.
A hipervolemia ocorre tanto por aumento do volume plasmático, quanto pela hiperplasia celular, em especial de eritrócitos. Contudo, a elevação da quantidade de plasma é superior a de hemácias, o que leva a gestante a um estado de hemodiluição, reduzindo a viscosidade sanguínea e acarretando um menor trabalho cardíaco.
Na gestação normal, é possível que haja certa leucocitose – valores entre 5.000 e 14.000/mm3 –, com aumento significativo durante o trabalho de parto e puerpério imediato, pois pode chegar até a 29.000/mm3.
Há redução na concentração de plaquetas por dois fatores principais: a hemodiluição e o aumento de consumo, isso ocorre porque há certa coagulação intravascular no leito uteroplacentário. Devido a esse fenômeno, considera-se plaquetopenia na gestação a contagem abaixo de 100.000/mm3.
Quase todos os fatores de coagulação aumentam durante a gestação, à exceção dos fatores XI e XII. Neles ocorre uma diminuição da atividade fibrinolítica, em especial pelo aumento de inibidores dos ativadores de plasminogênio e do inibidor da fibrinólise ativado pela trombina.
Essas alterações levam ao aumento da frequência cardíaca basal da gestante, em aproximadamente 15 a 20 bpm, o que, em conjunto com a elevação do volume sistólico, promove o aumento do débito cardíaco.
Outra importante adaptação circulatória que ocorre na gestante é a vasodilatação generalizada, em decorrência do aumento da produção de prostaciclina, o que reduz a resistência vascular periférica e leva a queda da pressão arterial sistêmica, mesmo com o incremento do débito cardíaco.
Sistema tegumentar
Devido ao fato da placenta produzir estrógenos, ocorre a proliferação de pequenos vasos em toda a pele, ao que se denomina angiogênese, além de haver vasodilatação pelos mecanismos já especificados.
Dessa maneira, é possível observar na inspeção de pele e anexos a presença de eritema palmar, telangiectasias, hipertricose, aumento de produção sebácea e elevação da sudorese. Pode ocorrer também hiperpigmentação da pele, em decorrência do aumento da progesterona circulante.
Por fim, podem surgir estrias. Dado que não há alteração de qualidade das fibras colágenas, nem da constituição da epiderme durante a gravidez, sua causa é atribuída à hiperfunção das glândulas adrenais nesse período.
Sistema endócrino
Diversas alterações hormonais estão relacionadas ao período gestacional, de maneira que nesse texto serão discutidas apenas as principais.
Parte relevante das mudanças endócrinas ocorrem devido à produção de substâncias similares aos hormônios maternos pela própria placenta, o que leva a um novo equilíbrio nos eixos hipotálamo-hipófise-adrenal, hipotálamo-hipófise-ovário e hipotálamo-hipófise-tireoide.
Nas adrenais, ocorre um aumento substancial da produção de cortisol e de aldosterona, em especial pela produção fetoplacentária de CRH e ACTH. No terceiro trimestre, a concentração de cortisol chega a ser três vezes maior que o nível basal.
No que tange aos ovários, a função endócrina se relaciona com a produção de progesterona pelo corpo lúteo. Essa atividade é relevante até a sétima semana de gestação, enquanto o trofoblasto não se desenvolveu de forma suficiente para ter autonomia hormonal.
Já a função tireoidiana sofre bastante impacto durante a gestação – pela redução do iodo circulante – devido ao aumento da taxa de filtração glomerular e consumo periférico, à elevação da produção da globulina transportadora de hormônios tireoidianos e à estimulação direta dos receptores de TSH pelo hCG, produzido pela placenta.
Esses fatores levam a uma redução de TSH no primeiro trimestre, que normaliza nos trimestres seguintes, aumento do T3 e T4 totais e discreta redução do T4 livre no primeiro trimestre, que também retorna a níveis normais nos períodos subsequentes.
Sistema digestório
As grávidas podem se queixar de aumento de apetite e sede. Aparentemente, tais sintomas se associam à resistência à ação da leptina, hormônio que promove saciedade, e alterações da secreção de ADH.
No primeiro trimestre, uma queixa muito prevalente é a ocorrência de náuseas e vômitos, que reduz ao longo da gestação. Ocorrem em decorrência dos altos níveis de hCG circulante e das alterações da função tireoidiana.
A progesterona, devido ao seu efeito como relaxante de fibras musculares lisas, altera o funcionamento do esfíncter esofágico inferior e reduz o seu peristaltismo, o que leva ao aumento de refluxo gastroesofágico.
Também ocorre hipotonia da vesícula biliar, aumentando o risco de litíase biliar, além de haver redução da contratilidade intestinal, que pode levar à obstipação.
A função hepática da gestante permanece semelhante ao da mulher não grávida, exceto pelo transporte de sais biliares, que fica reduzido. Já quanto à função pancreática, há alterações, especialmente em relação à produção de insulina, que se eleva, em resposta ao estado de resistência insulínica fisiológica materna que ocorre durante a gestação, com o objetivo de fornecer glicose ao produto conceptual.
Sistema respiratório
As principais alterações desse sistema ocorrem devido às modificações anatômicas e ao edema que ocorre nas mucosas. A mudança anatômica mais importante é a elevação diafragmática, que promove o aumento do volume corrente, com vistas a suprir a demanda de oxigênio pelo aumento da massa eritrocitária. Já o edema de mucosas pode levar a quadros de rinite e sinusite durante a gestação e dificultar intubação orotraqueal, caso necessária.
Sistema urinário
Em decorrência do aumento da volemia associado à redução da resistência periférica vascular, há um aumento do fluxo glomerular. Dessa maneira, eleva-se o ritmo de filtração glomerular em até 50% em relação aos níveis pré-gestacionais. Isso, associado às alterações de secreção de ADH e à posição da bexiga durante a gestação, aumentam a frequência de micção e podem elevar o risco de formação de cálculos renais e infecções do trato urinário.
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