Como vai, futuro Residente? Você sabia que o tema gestação múltipla é muito cobrado nas provas de Residência Médica? Seus principais pontos abordados são determinação de zigosidade e corionicidade, complicações na gestação e assistência ao parto gemelar. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa para conquistar sua vaga. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Por definição, a gestação múltipla é aquela que origina dois ou mais embriões, vindos de um ou mais de um zigoto, dependendo do número de óvulos fornecidos. Ela pode ser do tipo monozigótica, quando apenas um óvulo é fecundado por um espermatozóide, ou dizigótica, quando dois espermatozóides fecundam dois óvulos.
Também pode ser classificada de acordo com o número de placenta e cavidade amniótica. Assim, podem ser classificadas entre monocoriônicas ou dicoriônicas, em relação a placenta, e monoamnióticas ou diamnióticas, em relação à cavidade amniótica. A partir disso, é possível entender que uma gestação gemelar em que 2 óvulos são fecundados por 2 espermatozóides, será sempre dicoriônica e diamniótica, o mesmo raciocínio serve para as gestações trizigóticas.
Já no caso em que um óvulo é fecundado por 2 espermatozóides, a divisão do zigoto determina a corionicidade e amnionicidade, podendo ser:
- Dicoriônica e diamniótica;
- Monocoriônica e monoamniótica;
- Monocoriônica e diamniótica;
- Gêmeos conjugados (divisão tardia, com formação de uma placenta, uma cavidade amniótica e embriões coligados).
Fatores de risco como história familiar materna, idade materna avançada, alta paridade e afrodescendência estão associados a maior ocorrência de gestações dizigóticas. Cerca de 70% das gestações gemelares são dizigóticas e 30% monozigóticas.
Corionicidade e amnionicidade
Saber a corionicidade da gestação é extremamente importante para o acompanhamento adequado da gravidez, devido aos maiores riscos das gestações monocoriônicas, por exemplo.
O método diagnóstico mais efetivo para determinar corionicidade e amnionicidade é a ultrassonografia de 1° trimestre, entre 6 e 14 semanas, em que é possível observar dois sacos gestacionais em caso de gestação dicoriônica e apenas um com dois embriões na gestação monocoriônica.
Complicações das gestações múltiplas
Gestações múltiplas podem gerar riscos tanto para a mãe, quanto para o feto. São elas:
- Complicações maternas: hipertensão, diabetes, anemia, hemorragia pós-parto e edema pulmonar.
- Complicações fetais: prematuridade, restrição de crescimento fetal; malformação fetal e óbito fetal.
- Somente em gestações monocoriônicas: síndrome de transfusão feto-fetal, sequência de anemia-policitemia, sequência TRAP (gêmeo acárdico), enovelamento de cordões e gêmeos conjugados.
Prematuridade
É uma das principais complicações fetais das gestações múltiplas e ocorre em cerca de 30% a 50% dos casos, com maior prevalência nas monocoriônicas.
Óbito fetal
O risco de óbito fetal é maior em gestações múltiplas do que nas únicas por conta do grande número de complicações possíveis. É importante lembrar que a ocorrência de óbito fetal de um dos conceptos não interfere na evolução do outro concepto quando ocorre no início da gestação.
Porém, nas gestações monocoriônicas, quando ocorre óbito de um dos fetos há 15% de chance de óbito e 26% de sequelas neurológicas para o outro feto. Isso ocorre por conta da hipotensão aguda, anemia e isquemia do feto vivo, já que há anastomoses vasculares placentárias.
Gestações monocoriônicas que passam por óbito fetal são recomendadas a serem interrompidas, caso elas se encontrem acima de 26 semanas. Já as dicoriônicas, como não há anastomoses vasculares placentárias, o risco para o feto sobrevivente é mínimo e a conduta pode ser expectante.
Restrição de crescimento fetal
Pode ocorrer em ambos os fetos ou em apenas um deles a chamada restrição fetal seletiva (RCF). Nesta, um feto encontra-se com peso abaixo do esperado, ou seja, abaixo do percentil 3, podendo apresentar alterações na dopplervelocimetria e no líquido amniótico, enquanto o outro apresenta níveis normais.
Também é considerada RCF quando um dos fetos apresenta no mínimo dois dos seguintes fatores: peso fetal < percentil 10, discordância de peso fetal > ou igual a 20%, IP da artéria umbilical do menor feto > percentil 95 ou circunferência abdominal < percentil 10.
Nas gestações monocoriônicas, as causas de RCF podem ser distribuição desigual do leito placentário, desbalanço do fluxo vascular placentário ou anormalidades de inserção do cordão, Enquanto isso, nas gestações dicoriônicas, as causas podem ser por insuficiência placentária, anormalidades no cordão umbilical ou causas genéticas.
Síndrome da transfusão feto-fetal
A síndrome da transfusão materno fetal (STFF) é uma combinação exclusiva de gestações monocoriônicas e diamnióticas. Caracteriza-se por desbalance de sangue entre as circulações dos dois fetos e pela presença de anastomoses vasculares arteriovenosas.
Seu diagnóstico é feito geralmente entre 15 e 26 semanas de gestação, a partir da discrepância de volume do líquido amniótico, com oligoâmnio no feto doador e polidrâmnio no feto receptor. Também pode haver anemia, restrição de crescimento e oligúria do gêmeo doador, assim como policitemia, sobrecarga cardíaca e até hidropisia no feto receptor.
Os tratamentos usados para melhorar a sobrevida dos pacientes são amniodrenagem, cirurgia a laser, septostomia e fítido seletivo, sendo o principal deles a coagulação a laser das anastomoses arteriovenosas por fetoscopia.
A STFF pode ser classificada pela Classificação de Quintero para estadiar e prover a melhor conduta. São eles:
- Estágio I: sequência oligoâmnio/polidrâmnio e discordância entre os líquidos amnióticos → tratada com amniodrenagem.
- Estágio II: sequência de oligoâmnio/oligoâmnio, não visualização da bexiga do doador e doppler normal → intervenção cirúrgica a laser é a mais recomendada.
- Estágio IV: sequência oligoâmnio oligoâmnio, não visualização da bexiga do doador e doppler normal em qualquer um dos gêmeos → grave.
- Estágio IV: hidropsia em um ou ambos os fetos → grave.
- Estágio V: morte de um ou ambos os fetos.
Nos estágios I, II e IV, caso não seja realizada a cirurgia a laser, o feto possui 90% de chance de óbito, com 50% a 100% de chance de danos neurológicos no feto vivo.
Sequência anemia-policitemia
A sequência anemia-policitemia (TAPS) também se caracteriza por desbalanço de sangue entre as circulações dos fetos e presença de anastomoses vasculares arteriovenosas placentárias. Observa-se o aumento do pico de velocidade sistólico da artéria cerebral média de um dos gêmeos e sua diminuição no outro feto, caracterizando-os, respectivamente, como anemia fetal e policitemia.
Diferentemente da STFF, não ocorre restrição de crescimento nem alteração do volume amniótico.
Os tratamentos mais utilizados envolvem conduta expectante, indução do parto, transfusão intrauterina para o feto doador e exsanguíneo transfusão parcial para o receptor, além de feticídio seletivo ou ablação a laser das anastomoses por fetoscopia.
No material completo do Estratégia MED, você tem acesso a uma tabela com os principais achados ultrassonográficos da STFF, TAPS e RCF’s, não deixe de conferir!
Gêmeo acárdico
Como o próprio nome diz, gêmeo acárdico é aquele que não possui função cardíaca, recebendo sangue do outro gêmeo, normal, pela presença também de anastomoses artérioarteriais. É uma complicação exclusiva de gestações monocoriônicas, decorrente da sequência TRAP.
A transfusão do feto normal para o acárdico causa uma variedade de alterações estruturais no feto acárdico, como extremidades inferiores bem desenvolvidas, com tórax e crânio ausentes ou apenas uma massa de tecido não reconhecida como partes fetais.
Seu tratamento visa ocluir o fluxo para o gêmeo acárdico por ligadura endoscópica, coagulação a laser do cordão umbilical ou embolização dos vasos umbilicais com álcool absoluto.
Gestação monoamniótica
É responsável por complicações como enovelamento do cordão umbilical, prematuridade, malformações fetais e óbito fetal súbito.
Gêmeos conjugados
Ocorre pela separação tardia da massa embrionária no início da gestação, após o 14° dia da fecundação. Por isso, ocorre em gestações monozigóticas, monocoriônicas e monoamnióticas.
Gestação trigemelar
Podem ser mono ou polizigóticas, com combinações diversas de corionicidade e amnionicidade. Possui as mesmas complicações que gestações gemelares, com maior incidência de partos prematuros.
Acompanhamento pré-natal e assistência ao parto na gestação múltipla
O acompanhamento pré-natal de uma gestação gemelar deve ser feito com maior número de consultas e ultrassonografias periódicas, que devem ser mensais a partir das 16 semanas. Já nas gestações monocoriônicas, o acompanhamento deve ser quinzenal a partir de 16 semanas, devido ao risco de síndrome de transfusão feto-fetal.
Existem algumas diferenças no cálculo do risco no primeiro trimestre nas gestações gemelares. Confira o material completo do Estratégia MED para saber quais são!
Sobre a assistência ao parto de gestação múltipla, nas gestações dicoriônicas, pode-se aguardar o parto a termo, mas não ultrapassando 38 semanas, segundo alguns estudos. Já nas monocoriônicas diamnióticas, deve ser realizado o parto entre 36 e 38 semanas, quando não existem complicações, enquanto as gestações monocoriônicas e monoamnióticas não devem ultrapassar 33 semanas.
A via de parto deve levar em consideração a apresentação, peso dos dois fetos e idade gestacional. Nas gestações gemelares, a apresentação fetal mais comum é a cefálica/cefálica.
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