Olá, querido doutor e doutora! A dor em pacientes intubados representa um desafio clínico relevante na terapia intensiva, exigindo abordagens específicas para sua detecção. Como esses pacientes geralmente não conseguem se expressar verbalmente, a avaliação deve ser feita com ferramentas observacionais padronizadas. A aplicação sistemática de escalas como a BPS e a CPOT contribui para um cuidado mais preciso e humanizado.
“A ausência de verbalização não elimina a experiência da dor — apenas torna sua identificação mais complexa.”
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Conceito
A avaliação da dor em pacientes intubados na unidade de terapia intensiva envolve a identificação de sinais não verbais de sofrimento em indivíduos que não conseguem expressar verbalmente sua dor, geralmente por estarem sob ventilação mecânica, sedação ou com alteração do nível de consciência.
Nesses casos, a dor deve ser monitorada por meio de escalas comportamentais validadas, que consideram expressões faciais, movimentação corporal e a interação com o ventilador como indicativos indiretos da presença e da intensidade da dor. A ausência de comunicação verbal não anula a experiência da dor — ela apenas exige uma abordagem mais observacional e sistematizada por parte da equipe de saúde.
Características dos pacientes intubados
Pacientes intubados sob ventilação mecânica apresentam um conjunto de características clínicas que dificultam a avaliação tradicional da dor. Em geral, estão impossibilitados de se comunicar verbalmente, seja por sedação profunda, uso de bloqueadores neuromusculares ou comprometimento do nível de consciência. Além disso, frequentemente estão submetidos a procedimentos invasivos, como aspiração traqueal, reposicionamentos, punções e sondagens, que podem ser potencialmente dolorosos.
Esses pacientes também podem apresentar respostas fisiológicas atenuadas ou ausentes, como alterações de frequência cardíaca ou pressão arterial, que não necessariamente refletem a presença ou ausência de dor. Por isso, a simples observação de sinais vitais não é suficiente. A avaliação adequada da dor nesse grupo exige ferramentas sensíveis que captem mudanças comportamentais discretas, mesmo diante de estados de consciência reduzida.
Behavioral Pain Scale (BPS)
A Behavioral Pain Scale (BPS) foi desenvolvida especificamente para avaliação da dor em pacientes adultos intubados e sedados, internados em UTI. Ela se baseia na observação de três domínios comportamentais facilmente identificáveis durante o atendimento clínico:
- Expressão facial;
- Movimentos dos membros superiores;
- Adaptação ao ventilador.
Cada domínio recebe uma pontuação que varia de 1 a 4, resultando em um escore total que varia entre 3 (ausência de dor observável) e 12 (intensa expressão de dor). Por exemplo, caretas faciais, retração de membros e luta contra o ventilador são sinais interpretados como indicativos de dor.
A BPS é de fácil aplicação, rápida execução e apresenta boa reprodutibilidade entre avaliadores, sendo considerada especialmente útil em pacientes sob ventilação mecânica invasiva. No entanto, sua aplicabilidade é limitada a esse grupo específico, não sendo recomendada para pacientes extubados.
| Item | Descrição | Pontuação |
| Expressão facial | Relaxada | 1 |
| Parcialmente contraída (ex.: abaixamento palpebral) | 2 | |
| Completamente contraída | 3 | |
| Contorção facial (esgar) | 4 | |
| Movimentos dos membros superiores | Sem movimento | 1 |
| Movimentação parcial | 2 | |
| Movimentação completa com flexão dos dedos | 3 | |
| Permanentemente contraídos | 4 | |
| Conforto com o ventilador mecânico | Tolerante | 1 |
| Tosse, mas tolera a ventilação mecânica a maior parte do tempo | 2 | |
| Brigando com o ventilador | 3 | |
| Sem controle da ventilação | 4 |
Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)
A Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) é uma escala comportamental amplamente utilizada para avaliar a dor em pacientes críticos, intubados ou extubados, que não conseguem se comunicar verbalmente. Diferente da BPS, a CPOT incorpora quatro domínios de observação:
- Expressão facial;
- Movimentos corporais;
- Tônus muscular;
- Adaptação ao ventilador (ou vocalização, no caso de pacientes extubados).
Cada item recebe pontuação de 0 a 2, com escore total entre 0 (sem indicativo de dor) e 8 (indicativos claros de dor intensa). A CPOT permite uma avaliação mais abrangente, pois contempla não só a resposta motora, mas também aspectos como rigidez muscular e vocalizações involuntárias.
Trata-se de uma ferramenta validada em diferentes culturas e contextos clínicos, demonstrando boa sensibilidade e especificidade, especialmente durante procedimentos dolorosos. Sua utilização é considerada segura mesmo em pacientes sob sedação leve a moderada, o que a torna uma opção versátil para diversas situações da terapia intensiva.
| Indicador | Item | Pontuação |
| Expressão facial | Relaxada | 0 |
| Tensa | 1 | |
| Esgar/careta | 2 | |
| Movimentos corporais | Ausência de movimentos | 0 |
| Movimentos de proteção | 1 | |
| Inquietação | 2 | |
| Tensão muscular | Relaxada | 0 |
| Tenso ou rígido | 1 | |
| Muito tenso ou muito rígido | 2 | |
| Adaptação ao ventilador (IOT)/ vocalização (extubados) | Tolera o ventilador ou movimento/fala em tom normal ou sem som | 0 |
| Tosse, mas tolerando o ventilador / suspiros ou gemidos | 1 | |
| Luta contra o ventilador / choro | 2 |
Comparação entre BPS e CPOT
A Behavioral Pain Scale (BPS) e a Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) são as duas principais ferramentas comportamentais para avaliação da dor em pacientes intubados. Ambas demonstram bons níveis de validade e confiabilidade, mas apresentam diferenças que podem influenciar na escolha clínica.
| Característica | BPS | CPOT |
| Número de domínios | 3 | 4 |
| Domínios avaliados | Expressão facial, membros superiores, adaptação ao ventilador | Expressão facial, movimentos corporais, tônus muscular, adaptação ao ventilador (ou vocalização) |
| Pontuação total | 3 a 12 | 0 a 8 |
| Aplicável em extubados | Não | Sim, por meio da vocalização |
| Facilidade de aplicação | Simples e rápida | Ligeiramente mais complexa |
| Sensibilidade a estímulos não dolorosos | Pode reagir a estímulos não dolorosos | Mais específica, menor risco de falsos positivos |
| Validade discriminante | Boa, mas pode ser menos precisa em alguns contextos | Geralmente mais consistente, especialmente em traumas |
| Preferência entre profissionais | Considerada mais fácil de lembrar e aplicar | Vista como mais completa e sensível |
Em resumo, a BPS é prática e direta, sendo uma boa escolha para pacientes exclusivamente intubados sob ventilação mecânica. Já a CPOT, por abranger pacientes extubados e incluir mais variáveis comportamentais, oferece uma avaliação mais detalhada e pode ser mais útil em cenários clínicos heterogêneos.
Aplicação clínica e recomendações
A aplicação sistemática de escalas comportamentais como a BPS e a CPOT em pacientes intubados deve ser incorporada à rotina assistencial nas unidades de terapia intensiva. Ambas as ferramentas são simples, de baixo custo, e oferecem suporte objetivo à tomada de decisões relacionadas ao manejo analgésico.
É recomendável que:
- A equipe multiprofissional seja treinada na aplicação correta das escalas, com padronização entre os avaliadores.
- As avaliações sejam realizadas em momentos-chave: em repouso, durante e após procedimentos potencialmente dolorosos, como aspiração traqueal ou reposicionamento no leito.
- Os escores obtidos orientem o ajuste da analgesia e da sedação, evitando tanto o subtratamento da dor quanto o uso excessivo de fármacos.
- Seja registrada a pontuação e as intervenções realizadas, promovendo acompanhamento evolutivo e auditoria da qualidade assistencial.
A adoção regular de ao menos uma das escalas é considerada uma boa prática clínica, pois contribui para o conforto do paciente, melhora a recuperação e reduz complicações associadas à dor não tratada. Além disso, o uso dessas ferramentas reforça o compromisso ético da equipe com a dignidade e o cuidado humanizado.
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Referências Bibliográficas
- HAVALDAR, A. A. Pain Assessment in Intensive Care Unit: A Forgotten Entity or a Quality Indicator?. Indian Journal of Critical Care Medicine, v. 26, n. 4, p. 419–420, 2022.
- PINHEIRO, A. R. P. de Q.; MARQUES, R. M. D. Behavioral Pain Scale e Critical Care Pain Observation Tool para avaliação da dor em pacientes graves intubados orotraquealmente: Revisão sistemática da literatura. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 31, n. 4, p. 571–581, 2019.
