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Queimaduras: o que são e causas?
As queimaduras são ferimentos de origem traumática nos tecidos de revestimento do corpo humano. A lesão da queimadura ocorre por necrose de coagulação da epiderme, acometimento variável da derme e os demais tecidos próximos.
Os agentes causadores de queimaduras são classificados em térmicos, químicos, elétricos ou radioativos e podem englobar, de maneira exemplificativa, os seguintes elementos:
- Líquidos muito quentes;
- Combustíveis;
- Fogo direto;
- Superfícies quentes;
- Energia elétrica;
- Agentes corrosivos;
- Radiação ionizante;
- Radiação solar;
- Frio intenso;
- Fogos de artifício; e
- Explosivos.
As queimaduras vão de muito leves a extremamente graves, de modo que podem levar a respostas sistêmicas intensas, dependendo da extensão e da profundidade das lesões nos tecidos.
Fisiopatologia
As lesões causadas por agentes térmicos, forma mais comum em nosso meio, são decorrentes de diversos mecanismos. Há liberação de histamina por mastócitos e produção de bradicinina pelas células, substâncias responsáveis por promoverem vasodilatação e edema. Também ocorre lesão direta da parede dos vasos, que também contribui para a formação de edema, além de causar hemorragia e levar a trombose de pequenos vasos, que consequentemente causam a isquemia e necrose da pele e de mucosas acometidas.
Quando as temperaturas ultrapassam 52°C, há um aumento de consumo de ATP, sem aumento proporcional do fornecimento de oxigênio, o que leva a uma hipóxia relativa, condição essa que se agrava acima de 55°C, pois ocorre morte celular devido à desnaturação de proteínas e alterações severas da atividade metabólica celular.
A perda da proteção que a pele e as mucosas causam ao indivíduo perda de água, resposta inflamatória sistêmica e grande susceptibilidade a infecções, o que pode levar o paciente à sepse.
Classificação das queimaduras, seus sinais e sintomas
O conhecimento do grau da queimadura e sua extensão é fundamental para estabelecer a melhor estratégia terapêutica para o paciente, quais os riscos aos quais ele está sujeito e qual o prognóstico da condição.
Queimadura de 1° Grau
Trata-se da forma mais leve da doença, pois atinge apenas a epiderme e não causa alterações hemodinâmicas. Os principais sinais e sintomas são a ocorrência de dor, calor local e eritema. Na histopatologia, observa-se a epiderme destruída, no entanto, com a membrana basal intacta. Tem bom prognóstico, com remissão completa dos sintomas em 5 a 7 dias.
Queimadura de 2° Grau
Essa classe de queimaduras é subdividida em superficial e profunda. A forma mais leve acomete toda a epiderme e parte da derme, entretanto conserva quantidade razoável dos folículos pilosos e das glândulas sudoríparas. Na clínica, apresenta-se com bolhas, eritema, exsudação e dor intensa. A pele se reconstitui em cerca de 14 a 21 dias, com pouca formação de cicatrizes.
A queimadura de 2° grau profunda destrói quase toda a derme e compromete os folículos pilosos e as glândulas sudoríparas. Sua coloração é mais pálida, causa menos dor, porém traz maiores repercussões sistêmicas. Pode haver restauração do tecido após 21 dias, contudo, quando esta ocorre, o epitélio neoformado é muito friável e pode formar cicatrizes hipertróficas.
Queimadura de 3° Grau
Acomete a totalidade da pele e pode atingir músculos, ossos e tendões. A lesão é seca, branca nacarada, há perda de elasticidade e torna-se rígida. É indolor, pois destrói as terminações nervosas. Pode causar trombose visível de vasos sanguíneos. Tem grande repercussão sistêmica e alto índice de mortalidade.
Avaliação
Em queimaduras extensas de 2° e 3° graus, é de fundamental importância calcular a porcentagem da área da superfície corporal queimada. Na sala de emergência, uma forma prática e rápida de fazer esse cálculo é pela regra dos 9 de Wallace. Nela, divide-se o corpo humano em múltiplos de nove, sendo que a cabeça equivale a 9%, cada membro superior a 9%, a parte anterior do tronco, 18%, a parte posterior do tronco, 18%, cada membro inferior vale 18% e o períneo 1%.
Essa regra sofre algumas alterações para crianças até 10 anos, de maneira que até 1 ano de idade, cabeça e pescoço equivalem a 19%, cada membro inferior, 13% e os demais segmentos são iguais ao da regra anterior. Já para crianças de 1 a 10 anos de idade, a área da cabeça e pescoço é calculada como 19%-idade, os membros inferiores são calculados como 13 + (idade/2) e os outros segmentos são calculados como os do adulto.
Tratamento das queimaduras
Inicialmente, o paciente queimado deve ser tratado como qualquer paciente com trauma, utilizando-se a regra do ABCDE:
- A (airway with cervical spine control): garantir a perviedade das vias aéreas desde o primeiro atendimento e presumir lesão de coluna vertebral, imobilizando-o até que fraturas ou luxações sejam excluídas;
- B (breathing): auscultar os pulmões, avaliando a profundidade da respiração. Verificar se há lesão por inalação. Ofertar oxigênio a 100% e, se houver lesão de via aérea, intubar o paciente;
- C (circulation): instalar acesso venoso periférico, com jelco de grande calibre, de preferência em área não queimada e realizar reposição volêmica;
- D (neurological disability): geralmente, o paciente queimado está lúcido e orientado, no entanto é preciso analisar o nível de consciência, pois pode ter ocorrido traumatismo craniano concomitante ou danos por hipóxia; e
- E (exposure): as roupas e acessórios devem ser removidos, em especial aqueles que possam continuar agindo como fonte de calor, como objetos de metal e, na hipótese de queimaduras químicas, a pele deve ser lavada abundantemente e para evitar a hipotermia, logo após o exame completo, o paciente deve ser coberto com pano limpo e seco.
A reposição volêmica deve ser feita com base na Fórmula de Parkland utilizando-se ringer lactato, cujo cálculo é 2-4 ml/kg do paciente multiplicados pela superfície corpórea queimada. Metade da reposição deve ser feita nas primeiras 8 horas e o restante nas 16 horas subsequentes.
Além da reposição volêmica que já se inicia no primeiro atendimento ao queimado, outras abordagens terapêuticas que devem ser avaliadas em conjunto com a equipe médica, contando com um cirurgião plástico, são:
- Uso de curativos especiais;
- Debridamento cirúrgico das feridas; e
- Reconstrução dos tecidos com enxertos ou retalhos.
A diferença entre enxertos e retalhos é que o primeiro não é transferido com seu pedículo vascular, ao contrário do segundo. O enxerto pode ser tanto de origem do próprio paciente – autoenxertos -, quanto de terceiros – aloenxertos.
Não deve ser usado antibiótico sistêmico profilático para queimados, exceto quando houver ato cirúrgico, como no debridamento e na enxertia, pois se considera o tecido queimado como potencialmente infectado.
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