A Assistência ao Parto é um dos temas mais presentes nas provas e não pode ficar de fora da sua lista de estudos para garantir uma boa nota no futuro. É importante compreender como realizar a avaliação inicial da parturiente, as assistências nos quatro períodos e no puerpério, bem como os métodos de alívio da dor no parto e suas complicações associadas. Aproveite este artigo para revisar com 5 questões sobre Assistência ao Parto que já foram cobradas em provas de Residência Médica e Revalida! Confira!
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Introdução à Assistência ao Parto
Primeiro, é importante lembrar que o parto normal possui diversos benefícios em relação à cesárea, tanto para a mãe quanto para o recém-nascido. Porém, em algumas situações ele pode ser contraindicado de maneira absoluta ou relativa, tornando a cesária a melhor via de parto, como em casos de iminência de rotura uterina como absoluta e gestação múltipla como relativa, entre outras.
A Organização Mundial da Saúde recomenda taxas de cesáreas inferiores à 15% do total de partos, porém no Brasil essa taxa é de 55,6%. Para diminuir essa taxa, a OMS lançou uma série de recomendações em relação à assistência de parto, visando um trabalho de parto eutócico e espontâneo com feto saudável.
Avaliação inicial da parturiente
A princípio deve-se saber identificar um trabalho de parto e reconhecer sua fase clínica. Para isso, considera-se que a gestante está em trabalho de pato quando houver contrações rítmicas e efetivas que levam à dilatação e esvaziamento cervical.
Assim que diagnosticada em trabalho de parto, a parturiente é internada e acompanhada por equipe multidisciplinar, com avaliação das condições materna, batimentos cardíacos fetais, contrações uterinas, dilatação cervical, descida da apresentação fetal e presença ou não de rotura de membranas. Alguns exames laboratoriais podem ser necessários, como tipagem sanguínea com Coombs indireto, além de testes rápidos de HIV e VDRL.
Alguns serviços recomendam realização de amnioscopia para observar indiretamente as características do líquido amniótico enquanto a bolsa está íntegra, para investigar maturidade fetal e suspeita de sofrimento fetal.
Saiba mais sobre o tema antes de praticar com questões: ResuMED de assistência ao parto: avaliação, conduta, intervenções e complicações
Como o tema possui extrema prevalência nas provas de Residência Médica, o Portal de Notícias do Estratégia MED trouxe 5 questões sobre Assistência ao Parto que já caíram nas provas para ajudar, na prática, a sua preparação para as próximas seleções.
HOSPITAL EVANGÉLICO DE CACHOEIRA DE ITAPEMIRIM – HECI (2024)
Paciente 30 anos, hipertensa crônica desde os 21 anos, acaba de ter parto vaginal com IG:38 sem + 2 dias, de forma espontânea. Durante o pré-natal, fez uso de medicação anti-hipertensiva e não apresentou nenhuma intercorrência na gestação. Nesse contexto, é CORRETO afirmar que se deve iniciar imediatamente:
A) uso de ergotamina para contratilidade uterina, aguardar aumento da pressão para avaliar retorno a alguma medicação.
B) uso de ergotamina para contratilidade uterina, iniciar medicação diurética inicialmente.
C) uso de ocitocina para contratilidade uterina, aguardar aumento da pressão para avaliar retorno de alguma medicação.
D) uso de ocitocina para contratilidade uterina, retornar a medicação que estava em uso durante toda a gestação
Confira a resolução
Resolução: O que o examinador quer saber: sobre a conduta na hipertensão arterial crônica no puerpério.
O período pós-parto é extremamente crítico nos casos graves de pré-eclâmpsia, como na pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia e síndrome HELLP. Geralmente, há piora do quadro clínico nas primeiras 24h de puerpério em decorrência do sangramento pós-parto, principalmente nos casos de cesárea. Além disso, as complicações hemorrágicas pós-parto são muito mais frequentes nessas pacientes, por isso para essas puérperas é ainda mais importante o uso da ocitocina profilática para prevenção de hemorragia pós-parto.
As complicações da pré-eclâmpsia grave podem aparecer também no puerpério tardio, por isso essas mulheres devem ser acompanhadas de perto nos primeiros dias pós-parto.
A PA deve ser monitorizada diariamente nos primeiros 7 dias após o nascimento. Se ela se mantiver ≥ 140/90 mmHg após o parto, é importante continuar com o uso de anti-hipertensivos, com o objetivo de manter a PAD em 85 mmHg. Deve-se evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides no controle da dor. Em gestantes hipertansas crônicas, após o parto, deve-semanter o controle dos níveis pressóricos, além de ajustar as medicações anti-hipertensivas e encaminhar para acompanhamento clínico. A utilização de metildopa, captopril e nifedipina são seguras durante a amamentação.
Dito isso, correta alternativa “d”: toda puérpera deve receber ocitocina profilática intramuscular para evitar hemorragia pós-parto. Puérperas hipertensas crônicas devem manter o uso da medicação anti-hipertensiva no puerpério.
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS – SES GO (2024)
No trabalho de parto, as posições das pernas da parturiente modificam a amplitude da bacia. A flexão exagerada das pernas sobre as coxas e desta sobre o tronco aumenta o diâmetro do
A) estreito inferior, favorecendo o desprendimento fetal.
B) estreito superior, dificultando a descida do polo cefálico.
C) estreito superior, facilitando o encaixamento polo cefálico.
D) estreito médio, melhorando a velocidade de descida do polo cefálico.
Confira a resolução
Resolução: O que o examinador quer saber: sobre distocia de ombro.
A distocia de biacromial, ou distocia de ombro, dá-se durante o período expulsivo do parto cefálico, quando o polo cefálico já se desprendeu, mas os ombros não se soltam. Esse evento é raro, mas aumenta consideravelmente quando o feto apresenta peso superior a 4.500g e diabetes materna, apesar de a maioria das distocias de ombro ocorrerem em fetos com peso normal e não serem previsíveis.
A distocia de ombro é definida pela impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica materna após a exteriorização do polo cefálico. Ocorre quando o diâmetro biacromial excede o diâmetro pélvico e o intervalo de tempo entre a saída da cabeça e do restante do corpo é maior ou igual a 60 segundos ou forem necessárias manobras para ultimação do parto.
Essa distocia leva a complicações importantes maternas e fetais. Para a mulher, pode ocasionar lacerações do canal de parto, atonia uterina, rotura uterina e disjunção da sínfise púbica. No feto, pode ocorrer lesão de plexo braquial, fratura de clavícula e úmero, hipóxia fetal, óbito intraparto e neonatal.
As manobras de resolução da distocia de ombro devem ser de conhecimento de todo o obstetra e caem com frequência nas provas de Residência Médica!
O tempo gasto para cada manobra deve ser no máximo de 60 segundos e os principais objetivos são aumentar o tamanho da pelve, diminuir o diâmetro biacromial e alterar a relação do diâmetro biacromial com a pelve óssea.
A manobra de McRoberts refere-se à flexão da perna da mulher com o posicionamento das coxas sobre o abdome, simulando a posição de cócoras, o que aumenta o diâmetro de saída da pelve. Essa manobra também ajuda a fletir a coluna fetal e empurrar o ombro posterior sobre o promontório.
Correta a alternativa A: a hiperflexão das pernas sobre o abdome materno (manobra de McRobert) serve para aumentar o diâmetro anteroposterior do estreito inferior ajudando a desimpactar o ombro da sínfise púbica e resolvendo a distócia de ombro.
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO – SMS-SP (2024)
O seguimento da paciente durante as fases clínicas do trabalho de parto é necessário para melhor condução e assistência maternofetal. No que concerne a esse assunto, assinale a alternativa correta.
A) Quanto mais precoce a internação da paciente na primeira fase do trabalho de parto, mais adequado o manejo, permitindo um melhor desfecho do parto.
B) A utilização da cardiotocografia deve ser universal, pois permite uma avaliação melhor da vitalidade fetal, mesmo com ausculta fetal intermitente adequada e sem comorbidades associadas.
C) Durante a segunda fase do trabalho de parto, a paciente precisa se encontrar em posição de litotomia, para otimização da descida fetal e minimização do risco de lacerações.
D) Os puxos dirigidos são imprescindíveis para que a paciente tenha orientação adequada da força e devem ser iniciados mesmo na primeira fase do trabalho de parto.
E) No manejo da primeira fase do trabalho de parto, é necessária a avaliação das contrações a cada hora, dos batimentos cardíacos fetais antes e após as contrações a cada 30 minutos, além de avaliação da dilatação cervical a cada duas horas, em média.
Confira a resolução
Resolução: O que o examinador quer saber: sobre a assistência ao trabalho de parto.
Atenção, Estrategista! A seguir preparei um resumo com todas as intervenções recomendadas e não recomendadas pela OMS e MS na assistência ao parto. Esse é o tópico que mais cai sobre esse tema nas provas de Residência Médica!
Intervenções recomendadas:
PRIMEIRO ESTÁGIO DO TP – FASE ATIVA
Fase latente até 5cm e fase ativa a partir de 5cm de dilatação
Duração variável, com fase ativa em torno de 12h para primíparas
Controle intermitente dos BCFs a cada 15-30min
Toque vaginal a cada 4 horas
Opções de alívio da dor: analgesia epidural, opioides e medidas não farmacológicas
Ingestão de líquidos e alimentos
Encorajar movimentação e posição vertical
SEGUNDO ESTÁGIO DO TP – EXPULSIVO
Duração variável, geralmente inferior a 2h em multípara e 3h em primípara
A posição do parto deve ser escolhida pela gestante, mesmo com analgesia
Controle intermitente dos BCFs a cada 5min
Recomenda-se massagem perineal, compressas quentes e proteção perineal com as mãos
Realizar puxos espontâneos
TERCEIRO ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO – DEQUITAÇÃO
Ocitocina 10UI intramuscular para todas as pacientes
Tração controlada do cordão
Retardar o clampeamento do cordão por pelo menos 1min
RECÉM-NASCIDO
Contato pele a pele na primeira hora de vida
Estimular amamentação na primeira hora de vida
Vitamina K 1mg intramuscular após o nascimento
Banho adiado até 24h após o nascimento
Mãe e bebê não devem ser separados
PUERPÉRIO
Avaliação materna regular nas primeiras 24h
Mãe e recém-nascido devem receber cuidados por pelo menos 24h após o nascimento
As intervenções não recomendadas são:
PRIMEIRO ESTÁGIO DO TP – FASE ATIVA
Usar o critério de evolução da dilatação cervical de 1cm/h
Intervenções de rotina na fase latente (< 5cm)
Pelvimetria clínica
Cardiotocografia de rotina na admissão ou contínua no TP espontâneo de gestação saudável
Tricotomia e enemas
Embrocação vaginal de rotina com antissépticos
Amniotomia e ocitocina para prevenir o TP prolongado
Ocitocina de rotina
Antiespasmódicos e fluidos endovenosos de rotina
SEGUNDO ESTÁGIO DO TP – EXPULSIVO
Uso rotineiro e liberal de episiotomia
Pressão manual do fundo uterino (manobra de Kristeller)
TERCEIRO ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO – DEQUITAÇÃO
Massagem uterina contínua em paciente que recebeu ocitocina
RECÉM-NASCIDO
Aspiração em boca e nariz do RN se líquido amniótico for claro e respiração espontânea
PUERPÉRIO
Antibiótico profilático para partos não complicados ou para episiotomia
Assim, correta a alternativa E: na primeira fase do trabalho de parto os batimentos cardiacos fetais devem ser avaliados a cada 30 min. A avaliação cervical atualmente tem como recomendação ser avaliada a cada 4 horas.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP (2024)
Secundigesta, 36 semanas de gestação, foi internada às 18 horas em trabalho de parto prematuro com 5cm de dilatação cervical. Refere ter feito uso de enoxaparina sódica na dose de 40mg/dia, durante toda a gestação, por ser portadora de trombofilia hereditária. Última aplicação ocorreu as 8 horas da manhã do mesmo dia. Durante o período expulsivo do parto, às 22 horas, há indicação de cesárea por desacelerações tardias recorrentes. Qual é a técnica anestésica mais indicada?
A) Peridural.
B) Anestesia geral.
C) Duplo bloqueio (raquianestesia + peridural).
D) Raquianestesia.
Confira a resolução
Resolução: O que o examinador quer saber: sobre anestesia e uso de anticoagulantes na gestação.
A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é preferencialmente usada no tratamento e prevenção de trombose venosa profunda (TVP) devido à sua alta biodisponibilidade após a administração subcutânea, resultando em um efeito anticoagulante eficaz sem aumentar significativamente o risco de sangramento. A farmacologia da HBPM difere da heparina não fracionada (HNF) devido à sua maior inibição do fator Xa em comparação com a trombina, uma meia-vida de eliminação mais longa e uma falta de reversibilidade completa com protamina.
As recomendações para o uso de HBPM em pacientes submetidos a bloqueio de neuroeixo variam, mas geralmente envolvem intervalos de tempo seguros entre a administração da HBPM e o procedimento, com o objetivo de minimizar o risco de hematoma espinhal.
Recomendações para o uso seguro de heparina de baixo peso molecular (HBPM) em pacientes submetidos a bloqueio de neuroeixo:
– Evitar o uso simultâneo de drogas antiplaquetárias e anticoagulantes orais com HBPM para reduzir o risco de hematoma espinhal. Em pacientes que tomam aspirina (AAS), é prudente administrar a dose de HBPM no pós-operatório. Se HBPM for administrada antes da cirurgia, esperar 24 horas para o bloqueio neuroaxial ou a retirada do cateter peridural (Classificação C).
– A ocorrência de sangramento durante a introdução da agulha ou cateter não justifica o cancelamento da cirurgia. A terapia com HBPM deve começar 24 horas após o término da cirurgia (Classificação D).
– Para pacientes em tromboprofilaxia pré-operatória com HBPM, recomenda-se o bloqueio neuroaxial após 10 a 12 horas da última dose de HBPM (Classificação D).
– Para pacientes em doses terapêuticas de HBPM, é recomendado um intervalo de pelo menos 24 horas entre a última dose e o bloqueio neuroaxial para garantir a normalidade da coagulação (Classificação D).
– Em pacientes em esquema profilático de HBPM a cada 12 horas, deve-se omitir uma dose para permitir um intervalo de 24 horas antes do bloqueio neuroaxial ou da retirada do cateter (Classificação D).
– No uso pós-operatório de HBPM, a primeira dose deve ser administrada 6-8 horas após a cirurgia. A segunda dose não deve ser administrada antes de 24 horas após a primeira. A retirada do cateter peridural deve ocorrer somente após 10-12 horas da última dose de HBPM. Não se deve administrar nenhuma droga que altere a hemostasia, devido ao risco de efeitos adversos (Classificação D).
– No esquema de posologia com duas doses diárias de HBPM, há um maior risco de hematoma espinhal, e é recomendada vigilância contínua. A primeira dose deve ser administrada após 24 horas do término da cirurgia, independentemente da técnica anestésica, e somente na presença de hemostasia cirúrgica adequada. O cateter peridural deve ser removido antes de retomar o esquema de HBPM. Se for usada uma técnica contínua de analgesia, o cateter pode ser mantido até a manhã do dia seguinte à cirurgia, desde que seja removido antes da primeira dose de HBPM, que pode ser administrada duas horas após a remoção do cateter (Classificação D).
Assim, correta a alternativa D: como a paciente recebeu a última dose de anticoagulante há mais de 12 horas, a raquianestesia pode ser realizada com segurança.
Revalida INEP (2020)
Ao atender uma primigesta com 15 anos de idade, trazida à Emergência de um hospital geral pela ambulância do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), o plantonista encontra a seguinte situação: idade gestacional de 36 semanas, bolsa rota com líquido claro, 4 contrações uterinas fortes com duração de 40 segundos em 5 minutos de observação, colo dilatado 10 cm, feto em apresentação cefálica em posição occipto-pública no plano +1 de De Lee, frequência cardíaca fetal = 130 bpm. Nessa situação, o plantonista deve
A) conduzir a gestante de maca até o Centro Obstétrico do mesmo hospital e realizar o parto normal.
B) realizar cesariana de urgência, mesmo sem a presença dos pais para autorização.
C) requisitar fórcipe de alívio e finalizar o parto na própria sala de Emergência.
D) iniciar analgesia peridural e infundir ocitocina endovenosa.
Confira a resolução
Resolução: A assistência ao período expulsivo ao trabalho de parto se inicia quando a paciente se encontra em dilatação total (10cm) e termina após a expulsão fetal completa. A duração é muito variável e o importante é garantir que durante todo o período expulsivo se tenha uma assistência adequada para a mãe e que não exista sofrimento fetal através de avaliação frequente dos batimentos cardíacos fetais.
Assim, correta a A. Parturiente com dilatação total (10 cm), 4 contrações de 40 segundos em 5 minutos, rotação interna concluída em occipito-púbica, é compatível com o diagnóstico de PERÍODO EXPULSIVO (segundo período clínico) e deve ser encaminhada para assistência ao parto vaginal em sala de parto ou Centro Obstétrico.
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