Sendo um dos tópicos mais frequentes no bloco de Pediatria, a Icterícia Neonatal é essencial na sua lista de estudos. É fundamental revisar o conhecimento sobre suas causas, a icterícia associada à amamentação e ao leite materno, além da investigação, diagnóstico e tratamento. Continue lendo para explorar algumas questões que ajudarão a praticar o que você tem estudado para os exames de residência médica e revalidação de diplomas em medicina!
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Conceito de Icterícia Neonatal
A icterícia é uma das manifestações mais comuns no período neonatal, caracterizada pela coloração amarelada na pele do bebê, proveniente do acúmulo de bilirrubina sérica.
Resumidamente, a bilirrubina é o resíduo da degradação das hemácias, ela é transportada pelos hepatócitos para se ligar à albumina sérica, recebendo o título de bilirrubina não conjugada, ou indireta. Após a dissociação, atravessa a membrana do hepatócito, onde é ligada à ligandina citoplasmática e transportada para que seja conjugada ao ácido glicurônico pela enzima uridina, quando recebe o título de bilirrubina direta ou conjugada.
Além disso, a bilirrubina é o que compõe a coloração das fezes, ao ser eliminada. Logo, com o aumento de bilirrubina no sangue, diminui-se sua quantidade na luz intestinal, e as fezes ficam mais claras, representando uma das principais manifestações da icterícia: a acolia fecal. O aumento dos seus níveis no sangue também aumentam a excreção da bilirrubina na urina, deixando-a com coloração mais escura, como coca-cola, chamada de colúria.
Se preferir, confira o resumo antes de resolver as questões: ResuMED de sepse e icterícia neonatal: precoce, tardia e mais!
Veja também: ResuMED de sepse e icterícia neonatal – parte 2: icterícia
Como o tema possui extrema prevalência nas provas de Residência Médica, o Portal de Notícias do Estratégia MED trouxe 5 questões sobre Icterícia Neonatal que já caíram nas provas para ajudar, na prática, a sua preparação para as próximas seleções.
Hospital Vila Verde (2024)
Sobre a icterícia neonatal, julgue as seguintes afirmações como verdadeiras (V) ou falsas (F).
1. Os níveis séricos de bilirrubina em recém-nascidos são decrescentes logo após o nascimento.
2. Na maioria dos casos, o quadro de icterícia é maligno.
3. A encefalopatia bilirrubínica aguda em RN Pré-Termos de Muito Baixo Peso ao Nascer (RNPT MBP) pode ser sutil e se manifestar, principalmente, como eventos apneicos recorrentes.
Sendo (V) para verdadeiro e (F) para falso, é CORRETO afirmar:
A) 1F – 2F – 3F.
B) 1V – 2V – 3F.
C) 1V – 2F – 3F.
D) 1F – 2F – 3V.
Confira a resolução
Resolução: Olá, Estrategista, vamos analisar as afirmativas.
1. Os níveis séricos de bilirrubina em recém-nascidos são decrescentes logo após o nascimento.
FALSO.
Ao contrário, o neonato não nasce ictérico, cerca de 60% dos termos irão desenvolver icterícia fisiológica após as primeiras 24 horas de vida e 80% dos pré-termos. A icterícia tende a descrescer no fim da primeira semana em termos e da 2a semana em pré-termos.
São causas de icterícia fisiológica:
• aumento da degradação das hemácias e tempo menor de meia-vida comparado aos dos adultos (70 a 90 dias nos RNs x 120 dias dos adultos);
• maior número de hemácias, hemoglobina e hematócrito pela baixa saturação de oxigênio intraútero;
• menor capacidade de captação, conjugação e excreção por imaturidade do sistema hepático;
• aumento da circulação entero-hepática pela menor motilidade intestinal, principalmente em neonatos com dificuldade de amamentação, que eliminam pouco mecônio;
• antes do nascimento, a bilirrubina era excretada pela placenta; ao nascer, essa depuração cessa;
• clampeamento tardio do cordão, por uma maior passagem de sangue ao neonato.
2. Na maioria dos casos, o quadro de icterícia é maligno.
FALSO.
A maioria dos casos de icterícia são de causa fisiológica.
3. A encefalopatia bilirrubínica aguda em RN Pré-Termos de Muito Baixo Peso ao Nascer (RNPT MBP) pode ser sutil e se manifestar, principalmente, como eventos apneicos recorrentes.
VERDADEIRO.
A principal e mais grave complicação da hiperbilirrubinemia indireta é a encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus), que decorre de altos níveis de bilirrubina indireta no sangue.
Ela acontece porque a bilirrubina penetra a barreira hematoencefálica e deposita-se em estruturas vitais, como núcleos da base, núcleos de nervos cranianos, tronco encefálico, entre outros. O termo “kernicterus” é um diagnóstico histopatológico e corresponde à coloração amarelada nessas estruturas.
A doença inicia com letargia, hipotonia, dificuldade de sucção, convulsões e choro agudo. A fase intermediária é caracterizada por hipertonia, irritabilidade, febre e crises convulsivas. Se não tratada, evolui para fase terminal, com hipertonia e hipertermia, que podem levar à crise convulsiva, apneia, coma e óbito.
Em RNPT MBP, o cérebro é imaturo e menos desenvolvido, portanto, os sinais podem ser mais sutis que em um RN maior e de termo. A apneia é uma das manifestações que podem ocorrer.
Assim, a resposta é 1-F, 2-F, 3-V, alternativa D.
UnitedHealth Group – UHG (2024)
A eficácia da fototerapia na icterícia neonatal é dependente principalmente de quais fatores?
A) Superfície corporal exposta à luz, etiologia da icterícia e idade gestacional.
B) Comprimento de onda, irradiância espectral e superfície corporal exposta à luz.
C) Comprimento de onda, etiologia da icterícia e tempo de permanência sob a luz.
D) Idade gestacional, irradiância espectral e tempo de permanência sob a luz.
Confira a resolução
Resolução: Olá, Estrategista, a fototerapia é o principal tratamento para hiperbilirrubinemia indireta no período neonatal.
O mecanismo da ação da fototerapia consiste em utilizar uma luz especial, principalmente no espectro da onda azul, afim de degradar a bilirrubina da pele e tecido subcutâneo do RN. Com isso, a bilirrubina sofre reação fotoquímica e seu produto de degradação é eliminado pela urina ou bile.
A eficácia da fototerapia é avaliada pelo declínio da bilirrubina total após determinado tempo de exposição à luz.
Para obtenção do efeito terapêutico, a luz da fototerapia precisa ter:
– Comprimento de onda adequado para penetrar na pele, ser absorvida pela bilirrubina e produzir os fotoderivados. Esse comprimento ideal está na faixa de 460nm.
– A maior área exposta possível do RN. A área de superfície corpórea exposta à luz está diretamente relacionada à
velocidade de declínio da bilirrubinemia.
– Irradiância. A irradiância é a potência da luz recebida em um centímetro quadrado de área exposta O equipamento de fototerapia padrão deve emitir uma irradiância com distribuição homogênea de 8 a 10 μW/cm2/nm e o de fototerapia intensiva, de 30 μW/cm2/nm ou mais na maior superfície corporal possível.
Assim, correto a letra B.
Aliança Saúde – PUC-PR (2024)
Neonato nascido a termo, gestação e parto sem intercorrências apresenta hipotonia, icterícia prolongada, hérnia umbilical, macroglossia, constipação, dificuldade para mamar e fontanelas amplas. O diagnóstico deste bebê é
A) Deficiência de G6PD.
B) Galactosemia.
C) Hipotireoidismo congênito.
D) Fenilcetonúria.
E) Fibrose cística.
Confira a resolução
Resolução: Olá Estrategista
As manifestações apresentadas pelo recém-nascido do enunciado são muito sugestivas do hipotireoidismo congênito. Venha comigo!
O Hipotireoidismo Congênito é causado pela diminuição dos hormônios tireoidianos e pode ocorrer por falha na tireoide, deficiência dos hormônios hipofisários, hipotalâmicos ou resistência periférica aos hormônios tireoidianos. Geralmente é assintomático ao nascer, mas sem tratamento, leva a uma redução importante do metabolismo, comprometendo o desenvolvimento neuropsicomotor e o crescimento da criança. Os principais sinais e sintomas da doença não tratada estão descritos abaixo.
-icterícia neonatal prolongada,
-engasgos frequentes
-hérnia umbilical
-choro rouco
-constipação intestinal
-letargia
-fontanelas amplas
-baixa implantação dos cabelos na fronte
-mixedema
-pele seca
-movimentos lentos
-macroglossia
-hipotermia
A Triagem Neonatal pelo teste do pezinho é realizada a partir da dosagem de TSH e podemos chegar aos seguintes valores.
– TSH <10mUI/l = Normal
– TSH entre 10 e 20 mUI/l= Inconclusivo. Devemos repetir o teste do pezinho.
– TSH maior que 20mUI/l = Positivo. Deve ser realizada dosagem de T4 e TSH em sangue periférico para fechar o diagnóstico.
Lembrando que, ao nascer, há uma liberação fisiológica desse hormônio e, posteriormente, um declínio. Se coletarmos antes das 48 horas, podemos dosar erroneamente o nível do TSH, resultando em um falso positivo.
O tratamento deve ser instituído o mais precocemente possível, até mesmo antes da confirmação diagnóstica e é feito com Levotiroxina oral.
Assim, correta a C: esse é o diagnóstico mais provável.
Universidade Estadual Paulista – UNESP (2024)
RN com 10 dias de vida está em consulta no Pronto Atendimento Pediátrico. Pais relatam que o filho está “muito amarelo”, chorando muito e recusando alimentação há 24 horas. Há uma hora apresentou “movimentos estranhos nos olhos”. AP: parto vaginal, icterícia no primeiro dia de vida ficando em fototerapia por 12 horas, alta hospitalar com 36 horas de vida com orientação para manter amamentação exclusiva e seguimento no Posto de Saúde. Ao exame físico: FC 150 bpm, FR 30 irpm, SatO2 (ar ambiente) 95%, REG, sonolento, hipoativo, respiração superficial, icterícia intensa, acometendo todo o corpo, incluindo palmas e plantas. Glicemia capilar 60 mg/dL.
Durante o exame clínico RN apresentou hipertonia de membros superiores, acompanhada de movimentos de “pedalar” de membros inferiores, desvio do olhar para a esquerda e taquicardia.
A melhor conduta deve ser
A) acesso venoso; reposição rápida de glicose em bolus (2mL/ kg de SG 10%); benzodiazepínico IV e vaga em unidade neonatal para fototerapia.
B) acesso venoso; fenobarbital (20 mg/kg); soro de hidratação; após estabilização, transporte para centro terciário para investigação e tratamento.
C) acesso venoso central; reposição rápida de glicose em bolus (2mL/ kg de SG 10%) e expansão volêmica com 20 mL/kg de solução fisiológica, além de internar para monitorização neurológica.
D) intubação traqueal; expansão volêmica com 10 mL/kg de solução fisiológica; midazolan IV e transferência imediata para unidade neonatal para fototerapia.
Confira a resolução
Resolução: Olá, Estrategista, vamos pontuar a questão:
– RN, 10 dias de vida
– Icterícia desde o primeiro dia de vida e, atualmente, com icterícia zona 5
– Movimentos oculares, hipertonia de membros, movimentos de pedalar e desvio do olhar
– REG, rebaixamento do nível de consciência
Unindo todos esses pontos, observamos que a criança possui sintomas neurológicos: crise convulsiva neonatal e rebaixamento do nível de consciência. Devido à icterícia intensa, precisamos pensar em encefalopatia bilirrubinica.
A encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus) decorre de altos níveis de bilirrubina indireta no sangue. Ela acontece porque a bilirrubina penetra a barreira hematoencefálica e deposita-se em estruturas vitais, como núcleos da base, núcleos de nervos cranianos, tronco encefálico, entre outros. O termo “kernicterus” é um diagnóstico histopatológico e corresponde à coloração amarelada nessas estruturas.
Ela pode ocorrer em qualquer neonato, independentemente da presença ou não de fatores de risco, mas é mais comum em incompatibilidade sanguínea.
Após o início da utilização da fototerapia, a incidência dessa doença diminuiu, porém ela ainda ocorre, principalmente devido à alta precoce (antes das 24 horas de vida) e sem o seguimento adequado.
A doença inicia com letargia, hipotonia, dificuldade de sucção, convulsões e choro agudo. A fase intermediária é caracterizada por hipertonia, irritabilidade, febre e crises convulsivas. Se não tratada, evolui para fase terminal, com hipertonia e hipertermia, que podem levar à crise convulsiva, apneia, coma e óbito.
O tratamento é baseado em:
– Controle da icterícia com fototerapia e exsanguineotransfusão
– Controle das crises convulsivas, com Fenobarbital (dica mental “Fenobarbital no período neonatal”)
– Suporte de UTI neonatal
Desta forma, correta a letra B: é importante estabilizar o RN, realizar acesso venoso, hidratação, controlar as crises convulsivas e então encaminhá-lo para UTI neonatal.
Revalida INEP (2022)
Recém-nascido de 36 semanas de idade gestacional encontra- se em alojamento conjunto de maternidade municipal, em companhia de sua mãe. Médico assistente verificou que o bebê é filho de mãe diabética, possui dois irmãos saudáveis e o parto foi cesariano. O peso ao nascimento foi 2,5 kg. O tipo sanguíneo da mãe é A negativo, e o da criança, A positivo. No exame, o recém-nascido mostrou-se ativo, mamando, e corado. Icterícia presente até a zona 2. Exames cardiovascular, respiratório e segmentar normais para a idade. O médico solicitou dosagem de bilirrubina total e o valor encontrado, às 18 horas de vida do recém-nascido, foi de 12 mg/dL.
Nesse caso, visando-se evitar a principal complicação advinda da condição descrita, a conduta recomendada pela Sociedade Brasileira de Pediatria é
A) fototerapia.
B) observação clínica.
C) hidratação venosa.
D) exsanguineotransfusão.
Confira a resolução
Resolução: GABARITO: A
Olá, Revalidando. Quando encontramos uma icterícia neonatal, a primeira coisa a definir é se a icterícia é fisiológica ou patológica.
Para termos uma icterícia patológica, algum dos critérios abaixo deve estar presente.
• Icterícia precoce, antes de 24 horas de vida.
• Elevação da bilirrubina sérica em nível acima do fisiológico (12mg/dL em termos e 15mg/dL em pré-termos)
• Aumento dos níveis séricos de bilirrubina, acima de 0,2mg/dL/hora.
• Manifestações de doença associada, como hipotonia, letargia, instabilidade clínica ou térmica.
• Icterícia persistente após 8 dias em termos ou 14 dias em pré-termos.
• Aumento da bilirrubina às custas da fração direta.
Repare que, no caso, a criança está ictérica com 18 horas de vida, portanto, a icterícia é sim patológica.
As principais causas de icterícia patológica são as incompatibilidades: Rh e ABO.
Na incompatibilidade Rh, a mãe é negativa e o bebê positivo. Não ocorre na primeira gestação, os níveis de bilirrubina costumam ser altos. O coombs direto e indireto são positivos.
Na ABO, independe da paridade, a mãe é O e o bebê é A ou B. Ela é mais branda que a Rh, o coombs indireto é negativo e o direto negativo ou fracamente positivo.
As icterícias patológicas tem de ser tratadas, o principal tratamento para hiperbilirrubinemia indireta é a fototerapia. Essa é a conduta adequada para o caso.
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