ResuMED de cirurgia infantil e malformações cirúrgicas II
cirurgia infantil

ResuMED de cirurgia infantil e malformações cirúrgicas II

Dominar os diversos diagnósticos presentes na cirurgia infantil é  importantíssimo para uma boa nota na prova de residência. Com absoluta certeza, teremos de uma a duas questões a respeito das malformações que iremos explorar nesse texto. A seguir iremos com a segunda parte desse extenso assunto e iremos abordar as principais patologias para você acertar todas questões de seu processo seletivo. Veja o texto a seguir!

Estenose Hipertrófico de Piloro

A estenose hipertrófica de piloro se caracteriza por um obstáculo ao esvaziamento gástrico do neonato. Em geral, ela apresenta sintomatologia progressiva com início entre duas a oito semanas de vida. 

  • Quadro clínico:
    – Vômitos sem bile de caráter pós alimentar;
    – Desidratação; e
    – Alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica. 
  • Diagnóstico:
    – Oliva pilórica: presença de massa em epigástrio e/ou hipocôndrio direito;
    – Ondas de Kussmaul: observamos a peristalse gástrica; e
    – Ultrassonografia abdominal: observamos a hipertrofia pilórica.
  • Tratamento:
    Primeiramente, devemos estabilizar o paciente realizando hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base que são comuns. Após esse processo, o tratamento definitivo é cirúrgico com piloromiotomia transversal (cirurgia de Fredet-Ramstedt). 

Invaginação intestinal

A invaginação intestinal, também conhecida como intussuscepção intestinal, ocorre quando há penetração de um segmento proximal do intestino em um segmento distal. Na maior parte dos casos, ela ocorre na região ileocecal (em 80% dos casos). Tema muito prevalente em questões de cirurgia infantil!

  • Quadro clínico:
    Dor abdominal importante; e
    – Fezes sanguinolentas (em geléia de morango).
  • Diagnóstico:
    – Ultrassonografia abdominal: sinal do alvo ou sinal do pseudo-rim. 
  • Tratamento:
    O melhor tratamento é a redução hidrostática por enema. Contudo, em casos de instabilidade hemodinâmica ou peritonite, devemos indicar tratamento operatório

Divertículo de Meckel

O divertículo de Meckel se trata de um divertículo verdadeiro formado por remanescentes do conduto onfalomesentérico. É a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal, sendo importantíssimo no estudo da cirurgia infantil. Sua presença por si só não gera quadros clínicos, porém há diversas complicações possíveis.

  • Complicações:
    Hemorragia digestiva baixa;
    – Abdome agudo inflamatório;
    – Abdome agudo obstrutivo; e
    – Abdome agudo perfurativo.
  • Diagnóstico:
    Em casos de sangramento recorrente, por vezes se realiza a investigação de remanescentes embriológicos com cintilografia contrastada.
  • Tratamento:
    O tratamento é cirúrgico em casos de divertículo de Meckel complicado. 

Apendicite Aguda

A apendicite aguda se caracteriza como a principal afecção cirúrgica da infância. Pode ocorrer durante toda a vida, porém é muito comum em pacientes com idade entre quatro e quinze anos de idade. 

O apêndice vermicular está anexado ao ceco e é encontrado no final das confluências das tênias. Sua função fisiológica é motivo de discussão, mas aparentemente não apresenta grande função biológica para o homem atualmente. Sua inflamação tem como etiologia principalmente obstrução luminal, decorrente geralmente de fecalitos ou hiperplasia linfóide. 

  • Quadro clínico:
    Dor abdominal, classicamente em fossa ilíaca direita;
    Hiporexia;
    Febre; e
    –  Náuseas e/ou vômitos. 
  • Diagnóstico:
    – Clínico-radiológico: observamos achados do exame físico que evidenciam peritonismo. A ultrassonografia abdominal também é crucial para visualização do apêndice inflamado; e
    – Na indicação de condutas e diagnóstico utilizamos o Score de Alvarado.
  • Tratamento:
    – Cirúrgico: apendicectomia aberta ou videolaparoscópica;
    Anote, futuro residente, o médico está autorizado a indicar a cirurgia sem solicitar exames subsidiários, no caso de alta probabilidade de apendicite. Em geral, com valores do Escore de Alvarado superiores a 7; e
    – Importante também observarmos as principais incisões para acesso ao apêndice vermicular.
    São elas: a de McBurney, a de Rockey Davis e a de Rutherford. Veja quais são, aqui!

0-3 : entre 0 a 2% de chance (baixa probabilidade)

4-6: entre 8 a 48% de chance (média probabilidade)

7-10: entre 78 a 96% de chance (alta probabilidade)

Fases da apendicite aguda 

Complementando o estudo da cirurgia infantil com a apendicite aguda, que se trata da principal afecção cirúrgica da infância, vamos explorar um pouco mais essa condição cirúrgica. Alguns processos seletivos gostam de cobrar a classificação visual da apendicite em graus, a depender do nível de inflamação que estamos observando. 

  • Grau 0: apêndice normal; 
  • Grau 1: hiperemia e edema (fase edematosa);
  • Grau 2: exsudato fibrinoso (fase fibrinopurulenta);
  • Grau 3: necrose segmentar (fase necrótica); e
  • Grau 4: perfuração (peritonite local ou difusa).

É sempre importante observar que no caso de apendicites agudas, que se encontram em graus 3 ou 4, o antibiótico parenteral deve ser mantido no pós operatório até que o paciente fique afebril. 

Enterocolite necrosante

A enterocolite necrosante é a principal causa de síndrome do intestino curto e se caracteriza por uma infecção grave e disseminada pelo trato gastrointestinal de neonatos. Um dos principais fatores de risco para tal afecção é ser prematuro e o muito baixo peso, ou seja, peso inferior a 1.500 gramas. 

  • Quadro clínico:
    Distensão abdominal;
    – Letargia com rebaixamento do nível de consciência;
    – Instabilidade térmica;
    – Edema de parede abdominal; e
    – Eritema de parede abdominal.
    Sepse grave 
  • Diagnóstico:
    – Clínico-radiológico; e
    Pneumatose intestinal é o sinal patognomônico desta afecção.
  • Tratamento:
    Suporte clínico;
    – Descompressão gástrica com sonda orogástrica;
    Jejum; e
    Antibioticoterapia de amplo espectro; e
    – Cirúrgico: se houver sinais de deterioração clínica ou pneumoperitônio, devemos realizar laparotomia exploradora e ressecção segmentar de partes do intestino que não estão viáveis. 

Hérnia Inguinal

A hérnia inguinal se configura como a presença de conteúdo intra abdominal para a região inguinal. Tal condição na criança apresenta incidência de 3% a 5% e é ainda mais comum em recém-nascidos prematuros. Isso ocorre, principalmente, pela persistência do conduto peritônio vaginal. Durante a embriogênese, há a migração do testículo da região abdominal para seu local na bolsa escrotal. Tal pertuito tende ao fechamento espontâneo, porém, quando isso não ocorre, há a chance de formação de hérnia inguinal. Nas meninas, esse processo é acompanhado pelo processo de fixação do ligamento redondo. 

  • Quadro clínico:
    Abaulamento em região inguinal; e
    Encarceramento: hérnia não redutível; pode gerar dor, obstrução e distensão.
  • Diagnóstico:
    – Clínico com exame físico adequado. 
  • Tratamento:
    – Cirúrgico: herniorrafia precoce antes de alta hospitalar; e
    – Se encarcerada, tentamos redução manual e a cirurgia é postergada em 24 a 48 horas. Caso uma hérnia encarcerada seja irredutível, a exploração cirúrgica deve ser imediata.

Hidrocele Comunicante

A persistência do conduto vaginal pode gerar outras condições, entre elas a hidrocele comunicante. A não obliteração fisiológica desse pertuito permite o acúmulo de líquido na região. O diagnóstico é feito pelo teste de transluminescência, colocando uma luz no escroto do bebê e observando a passagem de feixe de luz pelo líquido. O tratamento, em geral, é expectante, com resolução espontânea em poucos meses. Quando não, fazemos cirurgia eletiva para correção. 

Hérnia umbilical

As hérnias umbilicais no público infantil se caracteriza por defeito de fechamento da aponeurose dos músculos reto abdominais. Nesse defeito, pode ocorrer a protrusão de alças intestinais ou gordura. Em geral, é bastante raro a ocorrência de hérnias encarceradas. Por isso, é aguardado até cerca de cinco anos para a resolução cirúrgica, já que em mais de 80% dos casos há fechamento espontâneo. Contudo, quando isso não ocorre, ou o defeito é muito grande sugerindo não fechamento espontâneo, é recomendado a cirurgia. Definimos como defeito grande aqueles superiores a 3 centímetros

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Referências Bibliográficas 

Curso Extensivo Residência Médica

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