Como vai, futuro Residente? Um dos temas cobrados nas provas de Residência Médica, principalmente em hematologia, são as gamopatias monoclonais, correspondentes a cerca de 4% a 5% das questões. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para gabaritar as provas! Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução – proteína M
Proteína monoclonal (M) ou paraproteína, são todos os termos referentes a uma imunoglobulina ou um fragmento de imunoglobulina produzidos de forma excessiva por um único clone expandido de plasmócitos, que não é habitual no nosso organismo.
Geralmente, o plasma está repleto de proteínas policlonais, como a albumina, enquanto as demais fazem parte do grupo das globulinas (fatores de coagulação, sistema complemento, lipoproteínas e os transportadores séricos). Os anticorpos secretados pelos plasmócitos, as imunoglobulinas, também estão dentro do grupo de globulinas, chamadas de gamaglobulinas.
A eletroforese é um exame importante, pois permite a identificação da proteína monoclonal, quando um único clone de plasmócitos prolifera desenfreadamente, causando produção de apenas uma forma de imunoglobulina, identificada no pico monoclonal. Esse pico é uma elevação espiculada no gráfico da eletroforese de proteínas, representando a presença de grande quantidade de apenas um único tipo de proteína.
Porém, nem toda proteína monoclonal é detectada pela eletroforese devido a sua sensibilidade, por isso, em casos suspeitos de gamopatia monoclonal, devemos solicitar imunofixação e dosagem de cadeias livres por imunoensaio.
Mieloma múltiplo
Consiste em uma neoplasia de plasmócitos, ou seja, uma proliferação clonal de células plasmocitárias anômalas, em que surgem plasmócitos doentes, neoplásicos, que se dividem sem controle na medula óssea ou fora dela, levando à instalação de uma série de alterações clínicas e laboratoriais.
Inicialmente essa proliferação é assintomática, mas com o aumento do clone neoplásico, começam a surgir lesões de órgãos-alvo, caracterizando o mieloma, além da inibição da eritropoiese, causando anemia (sintoma mais comum). A anemia pode ser normocítica ou macrocítica.
Outra característica marcante é a insuficiência renal, em 30% a 50% dos casos, devido a uma nefropatia por cilindros, em que cadeias leves (produzidas pelos plasmócitos) são filtradas pelos rins, vencendo a capacidade tubular de filtrá-los, formando cilindros obstrutivos nos túbulos distais. A insuficiência renal também é contribuída pela hipercalcemia causada pela inibição da formação óssea pelos osteoblastos, que estimula a reabsorção óssea de osteoclastos.
Esse desequilíbrio entre a atividade osteoblástica e osteoclástica também pode causar lesões osteolíticas disseminar, acometendo principalmente o esqueleto axial, caracterizadas por dor óssea e fraturas espontâneas.
Histologicamente, o aumento das proteínas séricas causa o aumento da velocidade de hemossedimentação, Rouleaux (empilhamento de hemácias) e, raramente, síndrome de hiperviscosidade. Os plasmócitos clonais anômalos também são um achado importante, que podem acometer diversos órgãos como pele, linfonodos, baço e as meninges.
Diagnóstico e tratamento
Na suspeita de mieloma múltiplo, os exames utilizados na avaliação inicial são: pesquisa de plasmócitos clonais, pesquisa de proteína monoclonal e pesquisa de lesões de órgãos-alvo (CRAB). O conjunto desses exames possibilita o diagnóstico e a categorização do mieloma entre plasmocitoma isolado, mieloma múltiplo assintomático e mieloma múltiplo sintomático – no material completo do Estratégia MED você encontra detalhes sobre cada tipo.
Qualquer que seja o estágio de risco do paciente, o tratamento é indicado para todos os pacientes com mieloma múltiplo sintomático, diferente do mieloma indolente, que não há indicação para tratamento. Atualmente, recomenda-se um combinado de pelo menos 3 classes de medicamentos, seguidos de transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas.
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado
A gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) é o estágio inicial do mieloma múltiplo, como uma lesão pré-maligna que pode permanecer estável por anos ou evoluir futuramente para um quadro de neoplasia (mieloma).
Seus principais critérios diagnósticos incluem:
- Proteína monoclonal sérica < 3 g/dL;
- Menos de 10% de plasmócitos clonais na medula óssea; e
- Ausência de lesões de órgãos-alvo, como hipercalcemia, insuficiência renal, anemia e lesões osteolíticas.
Na eletroforese é possível detectar a presença de uma proteína monoclonal, mas sem evidência de malignidade de plasmócitos franca, medular ou extramedular.
A maioria dos casos é assintomático e não progride para o mieloma, sem indicação de tratamento para a GMSI, manejada apenas com tratamento clínico.
Macroglobulinemia de Waldenstrom
É um tipo de linfoma linfoplasmocítico caracterizado pela presença da secreção de IgM, e sua característica clínica mais marcante é a síndrome de hiperviscosidade, marcada por sintomas neurológicos, sangramentos mucosos e alterações visuais, pois o IgM é justamente a imunoglobulina de maior peso molecular.
Seu tratamento deve ser apenas para casos sintomáticos, baseando-se na combinação de quimioterápicos, anticorpos monoclonais anti-CD20 e, mais recentemente, terapias-alvo.
Amiloidose
Consiste em um grupo raro e complexo de doenças causadas pela deposição excessiva de proteínas insolúveis anormais em diferentes órgãos, sempre extracelulares, aparecendo como um material rosa amorfo à microscopia.
Pode ser de duas formas:
- Amiloidose secundária: marcada pelo acometimento glomerular,
- Amiloidose na forma AL: é o tipo mais comum da doença, e ocorre pelo enovelamento anômalo de cadeias leves. Sua sigla explica o quadro → A de amiloidose e L de light chain (cadeia leve).
- Manifestações clínicas clássicas são: macroglossia e púrpura periorbitária.
- Para confirmar seu diagnóstico, é necessária a visualização da proteína amilóide por biópsia de tecido, corada com vermelho do Congo, por ordem de sensibilidade, em algum tecido acometido, gordura abdominal, reto ou gengivas.
O tratamento da amiloidose é baseado no controle da produção da proteína envolvida no quadro. No caso da amiloidose AL, tratamos a gamopatia monoclonal, e na amiloidose secundária, a principal medida terapêutica é o controle da condição inflamatória desencadeante.
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste texto você aprendeu mais sobre gamopatias monoclonais. Confira o Portal Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de hematologia!
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